保險業者與健保協商提2訴求 病團籲釋善意提高理賠成數

日前衛福部健保署嚴查短期住院，導致癌友無法符合理賠條件，引起反彈，不少保戶向金管會申訴，自費住院平均只能給付65%。健保署與金管會保險局協商後，保險公司希望健保署供癌症就醫大數據，據悉，協商後保險公司最多僅願意支付2至3成。癌症希望基金會則認為，保險業者若取得資料精算，應盡量釋出善意、提高理賠成數。

癌症希望基金會調查，47％商業醫療險要住院才能理賠，許多保戶因此向金管會提出申訴。病友團體表示，最近幾個月保險公司想出折衷辦法，如果採自費住院，平均打65折給付，有些人高，有些人低，就看癌友如何跟保險公司討價還價。

健保署希望保險公司放寬規定，讓沒有以健保身分住院的患者也能請領實支實付保險。據了解，保險公司提出兩大條件，一是健保署需提供癌症治療大數據，包括住院人數、天數、藥費等，可作為日後設計新保單之用；二是透過數據結果評估給付折數。病友團體表示，一般預料，協商之後，保險公司最多僅願支付2至3折。

癌症希望基金會副執行長嚴必文表示，基金會服務癌友中，自費住院理賠額度依照契約而有不同，有人是七成，有有人獲得六成五；若癌友被認定不符理賠資格，部分癌友仍會想辦法與保險公司協商，盡量爭取。

嚴必文指出，既然保險公司提出具體訴求，健保署長石崇良也曾表示願意提供業者健保就醫數據，用於精算、規畫保單，病友團體樂見其成，雙方至少已展開正式對談，希望盡快取得共識。至於理賠成數，病友當然希望全數給付，業者基於風險管控等因素難以落實，但仍希望保險業者取得數據、方便規畫保單，也應釋出善意，給予癌友最大支持。

不過，她也擔心，若打開大門通融給付，恐會影響未來保單費用增加，成本也會回到未來出險項目、核保資格的限制愈來愈嚴。商業醫療保險長期改革，應透過公私協力降低行政成本，讓保費高低廉，同時避免商保、健保給付項目重疊，否則商業保險愈來愈乏力，健保財務困境逐漸明顯，恐讓病友經濟困境更加無解。