商保補健保灰色地帶難解?健保署前署長李伯璋這樣看
癌友自費使用癌藥,卻被要求不能以健保身份住院而無法申請商業保險給付,導致高額救命藥物變成沉重負擔,引起外界關注。台北醫學大學公共衛生學院講座教授、健保署前署長伯璋指出,健保在財務上固然有壓力,因此透過商保補位健保是增加民眾保障的方式,在保單挑選上民眾也可多加留心。
健保署近年積極推動「商保補健保」希望民眾透過投保實支實付型住院醫療險,或選擇癌症健康險、癌症特定治療費用健康保險(癌藥保單),當不符合健保給付資格須自費用藥時,可透過商業健康保險轉嫁高額醫療費用。
近日卻有癌友在臉書反映收到醫院息通知「健保署近日盤查癌症病人兩天一夜以健保身份住院,開立自費癌症用藥的情形。經查個案的健保住院費用恐遭健保署核刪給付,並由醫師支付還款予健保署。即日起,自費用藥住院需以自費身份,無法使用健保。」造成不少癌友擔憂,若改以自費身分住院,保險公司就不會理賠癌症用藥了。
李伯璋表示,健保確實有財務吃緊的問題,而商業保險在商言商,民眾不可帶病投保,若有需要使用藥物健保尚未給付,而食藥署已經通過的時就可以透過商保減少民眾負擔。他舉例,假設癌藥的藥品仿單可治療18歲以上民眾,但是健保限制45歲以上才可給付,商保就可以補位18歲至45歲的治療需求。
李伯璋說,有些藥品在健保共擬會議上對於是否納入健保給付一直延後,就是考量財務衝擊的問題。如果健保健保財務健全、可以滿足病人需求,則就可以病人不需要額外買保險為目標,商保就可把主力放在其他目標,但現在仍無法達成這個目標。
李伯璋說,有些傳統醫療險保單是以以手術或住院為前題,但因為時空轉變很多手術已無需住院,導致這類保單的被保險人只好要求醫生讓他住院,才能得到商保理賠,因而造成灰色地帶。
「隨著醫療發展進步,部份這類保險單就比較無法滿足醫學進步的需求。」李伯璋說,現在已經有部分新型態醫療險明示標靶藥物可以理賠、沒有要住院的規定,如富邦產物的愛藥即時及富邦人壽的CLO。
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