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民生醫院開錯刀...低血壓病患被開胸引流 醫管專家點病安關鍵:層層疏失釀錯

台灣醫務管理學會理事長洪子仁表示,本案是「非常嚴重的低級錯誤」,其他醫院要引以為戒,強化院內病人安全文化。本報資料照片
台灣醫務管理學會理事長洪子仁表示,本案是「非常嚴重的低級錯誤」,其他醫院要引以為戒,強化院內病人安全文化。本報資料照片

高雄市立民生醫院發生「開錯刀」醫療疏失,院方表示,主治醫師未按手術標準流程,擅自打電話給醫護站所致,相關人員亦未確實辨識病患。台灣醫務管理學會理事長洪子仁表示,本案是「非常嚴重的低級錯誤」,該院病人安全處理流程層層疏失,導致憾事發生,建議醫策會要以專案輔導該院改善,其他醫院也要引以為戒,強化院內病人安全文化。

洪子仁表示,從風險管理的「乳酪理論」來看,本次案件是一連串錯誤釀成的結果,從病人離開病房、護理站,送至開刀房,到實際動刀前均未進行身份確認,每個環節均缺乏病人安全意識,最終導致「開錯刀」的離譜情況發生,「難以想像這麼嚴重的醫療疏失竟在台灣發生。」尤其手術前的「Time Out」,應由主刀醫師、麻醉醫師、護理師3方確認病人身份,該院卻未做到。

「病人安全目標中,要求促進醫療團隊間合作、有效溝通,且強調對於困難溝通情境病人的便是、交班正確性。」洪子仁說,即使此案患者中風無法言語、也無陪同家人,若病人送至手術室前,醫療團隊按照病安文化,確認病人身份,開刀前確認患者姓名,就不會發生憾事。

洪子仁表示,尤其開刀前的身份確認,是醫策會一再強調的重要核心,甚至為避免開錯邊,醫院會在手術前先做標示,更要「三讀五對」,確認患者身份、要動的手術類別。

民生醫院是地區醫院,必須通過醫策會的醫院評鑑,衛福部次長王必勝表示,醫策會已組成專家小組南下調查。洪子仁表示,醫策會應以專案方式,了解該院病安系統是否存在其他疑慮,確認這次事件是個案還是系統性疏失的冰山一角。

「全台醫院都要保持謹慎態度,不能犯下相同錯誤。」洪子仁建議,各醫院應啟動內部自我檢視作業,了解院內每項醫療處置動作是否落實病人便是、交接流程等,落實病人安全文化的作為,並持續強化醫療品質,才能避免類似事件再次發生。

事發過程,1名年長黃姓男病患因低血壓住院,與另一名張姓男病患住同間病房,4日當天張男要做胸腔引流手術,工友卻將黃男送入開刀房,護理師要給藥時才發現黃男不在病床上,想制止胸腔外科醫師,但手術已經完成。

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