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高雄民生醫院「開錯刀」烏龍 竟是主治醫師做了這件事

高雄市立民生醫院副院長張科今日上午出面說明。記者潘奕言/攝影
高雄市立民生醫院副院長張科今日上午出面說明。記者潘奕言/攝影

高雄市立民生醫院發生離譜「開錯刀」烏龍疏失,副院長張科今日上午出面說明,表示這主要是主治醫師未按照開刀流程SOP,自己打電話給醫護站所致,相關人員亦未確實辨識病患。經開會後決定懲處,主治醫師記過2次,傳送人員、病房護理師手術室護理師、麻醉科醫師4人記過1次。

對此高雄市議員林智鴻痛批,民生醫院送錯病患開錯刀真是太扯了!這是個典型沒有落實手術SOP的錯誤行為。前議員陳致中表示,這件事實在讓人不敢置信、毛骨悚然!民生醫院螺絲不只沒拴緊,且已掉滿一地。

據了解,當時1名年長黃姓男病患因低血壓住院,與另一名張姓男病患住同間病房,4日當天張男要做胸腔引流手術,沒想到工友卻將黃男送入開刀房,護理師要給藥時才發現黃男不在病床上,想制止胸腔外科醫師,但手術已經完成。

張科表示,這事件發生在4日早上8點多,正好是白班與夜班交接時候。主要是主治醫師未按照SOP,由開刀房護理師打電話給護理站護理師後,進行病患傳送。主治醫師跳過這個流程直接打電話到護理站,該負最大責任,並導致開刀房、病房、工友作業發生一連串疏失。

之後包括傳送人員、病房護理師、手術室護理師、麻醉科醫師都未進行病患辨識及確認,導致錯誤發生。病患辨識最基本的就是看手圈、跟病患本人或家屬確認,不過這個病患是低收入戶,沒有家屬,加上中風沒辦法說法表達,才無法進一步口頭確認。

張科說,原本要開刀的病患因胸腔有膿疱,要進行胸腔引流手術,打一個洞插入引流管。主治醫師動刀後驚覺不對,發現送錯人,護理人員趕緊通報,醫院事後也進行調查,通報衛生局。

他表示,目前開錯刀的病患平安,身體狀況穩定,因為是低收入戶沒有家屬,醫院已聘請一名看護來照顧他。事後醫院召開病人安全會議,主治醫師記過2次,傳送人員、病房護理師、手術室護理師、麻醉科醫師4人記過1次,相關督導主管責任會再開會討論處置方式。

林智鴻說,他會要求衛生局依醫療法第108條第1款「醫療機構屬醫療業務管理之明顯疏失,致造成病患傷亡者。」開處5至50萬元罰鍰。針對醫院與相關人員也應該以醫師法第25條移付懲戒,同時針對行政管理疏失之責也要連坐處分。

他建議,為避免人為執行造成錯誤的情況,應該引入AI等科技來輔助身分辨識,才能避免再次發生錯誤。

陳致中說,這並非民生醫院第一次出包,之前他在議會曾關切過因民生醫院評鑑沒通過,導致外勞體檢業務大停擺,進而影響市庫收入上千萬元的紕漏,非常離譜。

高雄市立民生醫院發生離譜「開錯刀」醫療疏失。記者潘奕言/攝影
高雄市立民生醫院發生離譜「開錯刀」醫療疏失。記者潘奕言/攝影

手術 護理師 醫師

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