禁靠生病賺錢 金管會要改革實支實付醫療險

國人過度投保實支實付醫療險，變相「靠生病賺錢」，使保險業實支險損失率攀升，為讓實支險回歸「損害填補」，有實際支出才理賠，金管會將對實支險朝建立損失分攤機制、及落實核保通報機制等兩大改革。

保險局副局長蔡火炎說，實支險的改革新制，不溯及既往，不影響目前保戶既有實支險的理賠、也不影響保戶投保實支險的張數。

至於上路時程，他說，金管會需檢視示範條款和商品設計法規、也需與產壽險公會做細節和配套措施，需等深度討論後才能確定。

未來實支險兩大改革，一是建立「損失分攤機制」。蔡火炎說，這是指保戶一筆醫療費支出，需對應到當時有效的實支險，由當時實支險做損失分攤，不能超過實際支出的醫療費。

例如保戶醫療費是1萬元，該保戶買了A、B公司共兩張實支險，現況是可理賠2萬元，未來要落實「損害填補」原則，就是只能賠1萬元。

但這1萬元，A、B公司如何攤賠？就需建立損失分攤機制，該機制配套是需商品規格一致才較易執行，未來業者推出「新實支險」做損失分攤約定後，如依保額做損失分攤，就可避免產生「靠生病賺錢」的道德風險。

其次是落實核保通報機制。蔡火炎說，事實上，目前已有通報機制，是通報實支險或是日額醫療險，未來會進一步區分新舊險種才能做後面的核保改革。

他說，過去有業者已知該保戶買了一堆實支險，但又卻願意接受副本理賠，導致保戶過度投保，未來各公司需在核保政策上做控管來避免。

台灣從2007年起，開放實支險可接受「副本」理賠，保戶可拿醫療單據影印的「副本」做理賠，在業者競相銷售下，保戶投保了多張實支險，甚至還有人買到「7實支」，10萬醫療費卻可用副本跟保險公司理賠上百萬元，衍生爭議。

為解決此亂象，2019年8月金管會宣布，保戶買實支險最多只能買六張（實支醫療險、實支意外險各三張）。

但隨醫療費日益高漲，過去保戶狂買的實支險損失率大幅攀升，讓近年保險業者紛紛將實支險下架、改版或調高費率，反讓真正的經濟弱勢族群，買不起實支險。

官員說，實支險是實際補足醫療費用，遠比日額型的醫療險還好，但卻因業者銷售實務上偏離商品本質，而讓商品消失，這對真正需要的保戶並不公平。

為讓實支險回歸「損害填補」原則，醫療費支出多少、才理賠多少，業界已有共識要做改革，金管會將和產壽險討論商品規格、核保通報系統、和損失分攤等機制，讓新實支險可以盡快上路。

至於保發中心將對新藥、新醫療技術發生率與醫療費用損失率等做專案研究，官員說，這是另外一個議題，與實支險的損害填補原則無關。

官員說，例如新藥，可能保戶罹癌，新藥要自費又貴，又如創新醫療費用也非常高，針對這類情況，業者可否設計新商品，去滿足保戶的新藥、新創新醫療的保障需求，這類就可以設計「高額醫療險」來補足缺口。