不慎寄錯單據…商保拒賠要求還款40多萬元 癌友投訴遭保險業務員威脅

民眾購買多張保單，以分攤罹癌藥費理賠已是常態，但罹癌後申請理賠遭拒賠的情況，也不在少數。癌友A小姐投訴表示，去年罹癌後與醫師討論，採用免疫治療加化療，但因健保僅給付化療，便請領商保支應標靶藥物費用，並分別向不同保險公司請領商保理賠，卻因某次不慎將單據寄給錯誤的保險公司，而被該保險公司認定是「14天內重複住院治療」，要求歸還40多萬已經出險的保費。

A小姐說，她提出申訴未果，但保險業務員竟到家中騷擾，還向鄰居揭露她罹癌的事實，隱私曝光後，讓她身心出了問題，須看精神科領藥。

A小姐去年發現罹癌，與醫師討論治療計畫後，使用免疫治療加化療，但在初次使用高劑量免疫治療時，就在醫院吐得亂七八糟，且時值新冠疫情，每次進出醫院都必須進行PCR檢測，相當繁瑣，主治醫師指出，一次施打高劑量免疫治療，容易導致嚴重副作用，若有商業保險給付，建議可以分次施打。

但保險有俗稱的「14天條款」，也就是：「因同一疾病或傷害，或因此被保險人於本契約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後14日内於同一醫院再次住院時，其各項保險金給付合計額，視為同一次住院辦理。」

A小姐經詢問保險業務員，對方表示，只要不要連續申請，就可獲得理賠。A小姐不疑有他，選擇以不同保險公司保單互補的方式申請理賠，避免違反14日内於同一醫院再次住院規定。去年3月治療開始，她採分次申請理賠，也均獲審核通過，卻因一次寄出醫療單據給錯誤的保險公司，遭三商美邦保險公司要求歸還已理賠的40多萬藥費。她表示，如非真有需要，也不會選擇分多次治療。

「這張保險，我20歲就買了，全家老小都在同一間保險公司買保單，一年藥費40、50萬元，誰也不希望用上這筆錢，我們究竟做錯了什麼？」A小姐表示，三商美邦保險公司原本要求「打折理賠」，自己認為是先經過確認，且為了申請理賠起見，還分次申請，歷多位審查人員均未有疑義，「這是保險業者的誠信問題」，故回絕打折理賠的要求。

保險公司在11月下旬，寄來一紙通知，要求她歸還已經出險的治療費用共44餘萬元，並指出若不歸還，將由後續申請理賠的費用扣除，意即若持續治療申請理賠，保險公司也不會理賠了。

「錢都拿去治療了，理賠金額也是依照醫療單據實支實付，為何保險公司好像認定，我在騙人？」A小姐說，保險公司追回已經出險的藥費，實在不合理，當初就是擔心14天條款，才選擇以不同保險公司保單互補，此情況保險業務員也知情，還協助挑選合適保單。

但沒想到，Ａ小姐向保險公司申訴未果，而找上立委協助處理，竟因此衍生案外案。該名保險業務員竟心生不滿，深夜帶著陌生男子至A小姐住處社區，四處敲鄰居家門，告知社區鄰居A小姐罹癌的狀況，隱私曝光後，A小姐遭到鄰居指指點點，身心出了問題，須看精神科領藥。業務員也未就此放過A小姐一家，除半夜打電話騷擾，還在臉書上留言威脅A小姐家人、要他們出來面對。

「對方威脅，不要向金融評議中心申訴，否則隱私底細都會被查出來。」A小姐感嘆，她實在走投無路，否則不會選擇找媒體投訴，一家人都很心軟，母親甚至擔心，一旦案件曝光，會害保險公司聘不到業務員。但自己治療過程還未結束，此事遲遲不解決，未來理賠金額不再給付，經濟將會陷入困境。

三商美邦人壽對此表示，公司已針對此案件進行了解，由於已察覺到客戶的情緒，已告知業務員，此案件由公司直接和客戶溝通，但是公司之後不管用電話或用Line的各種通訊方式，都沒有辦法聯絡到該名客戶，目前包括立委也來關切此案，公司方面非常希望能夠直接聯絡到客戶，清楚說明核保跟理賠規定。

三商美邦人壽指出，拒絕理賠的原因，是因客戶在14天內重複住院，且用交叉的方式來申請理賠，經過公司勾稽發現，那應是同一次醫療所需的住院行為，客戶不應以交叉方式申請，因此拒絕給予多次理賠。

至於A小姐指被業務員威脅，三商美邦人壽表示，客戶和業務員原本就是鄰居關係，平日不時就會在深夜互相連繫，絕沒有威脅的意思，目前希望能聯繫上客戶，好好說明，並也透過立委助理聯絡，但仍無法聯繫上客戶本人。