不慎寄錯單據…商保拒賠要求還款40多萬元 癌友投訴遭保險業務員威脅

癌症病友A小姐向本報投訴,罹癌後分別向不同保險公司請領商業保險理賠,卻因某次不慎將單據寄給錯誤的保險公司,被認定是「14天內重複治療」,來函要求歸還40多萬已經出險的費用。記者林琮恩/攝影
癌症病友A小姐向本報投訴,罹癌後分別向不同保險公司請領商業保險理賠,卻因某次不慎將單據寄給錯誤的保險公司,被認定是「14天內重複治療」,來函要求歸還40多萬已經出險的費用。記者林琮恩/攝影

民眾購買多張保單,以分攤罹癌藥費理賠已是常態,但罹癌後申請理賠遭拒賠的情況,也不在少數。癌友A小姐投訴表示,去年罹癌後與醫師討論,採用免疫治療加化療,但因健保僅給付化療,便請領商保支應標靶藥物費用,並分別向不同保險公司請領商保理賠,卻因某次不慎將單據寄給錯誤的保險公司,而被該保險公司認定是「14天內重複住院治療」,要求歸還40多萬已經出險的保費。

A小姐說,她提出申訴未果,但保險業務員竟到家中騷擾,還向鄰居揭露她罹癌的事實,隱私曝光後,讓她身心出了問題,須看精神科領藥。

A小姐去年發現罹癌,與醫師討論治療計畫後,使用免疫治療加化療,但在初次使用高劑量免疫治療時,就在醫院吐得亂七八糟,且時值新冠疫情,每次進出醫院都必須進行PCR檢測,相當繁瑣,主治醫師指出,一次施打高劑量免疫治療,容易導致嚴重副作用,若有商業保險給付,建議可以分次施打。

但保險有俗稱的「14天條款」,也就是:「因同一疾病或傷害,或因此被保險人於本契約有效期間,因同一疾病或傷害,或因此引起之併發症,於出院後14日内於同一醫院再次住院時,其各項保險金給付合計額,視為同一次住院辦理。」

A小姐經詢問保險業務員,對方表示,只要不要連續申請,就可獲得理賠。A小姐不疑有他,選擇以不同保險公司保單互補的方式申請理賠,避免違反14日内於同一醫院再次住院規定。去年3月治療開始,她採分次申請理賠,也均獲審核通過,卻因一次寄出醫療單據給錯誤的保險公司,遭三商美邦保險公司要求歸還已理賠的40多萬藥費。她表示,如非真有需要,也不會選擇分多次治療。

「這張保險,我20歲就買了,全家老小都在同一間保險公司買保單,一年藥費40、50萬元,誰也不希望用上這筆錢,我們究竟做錯了什麼?」A小姐表示,三商美邦保險公司原本要求「打折理賠」,自己認為是先經過確認,且為了申請理賠起見,還分次申請,歷多位審查人員均未有疑義,「這是保險業者的誠信問題」,故回絕打折理賠的要求。

保險公司在11月下旬,寄來一紙通知,要求她歸還已經出險的治療費用共44餘萬元,並指出若不歸還,將由後續申請理賠的費用扣除,意即若持續治療申請理賠,保險公司也不會理賠了。

「錢都拿去治療了,理賠金額也是依照醫療單據實支實付,為何保險公司好像認定,我在騙人?」A小姐說,保險公司追回已經出險的藥費,實在不合理,當初就是擔心14天條款,才選擇以不同保險公司保單互補,此情況保險業務員也知情,還協助挑選合適保單。

但沒想到,A小姐向保險公司申訴未果,而找上立委協助處理,竟因此衍生案外案。該名保險業務員竟心生不滿,深夜帶著陌生男子至A小姐住處社區,四處敲鄰居家門,告知社區鄰居A小姐罹癌的狀況,隱私曝光後,A小姐遭到鄰居指指點點,身心出了問題,須看精神科領藥。業務員也未就此放過A小姐一家,除半夜打電話騷擾,還在臉書上留言威脅A小姐家人、要他們出來面對。

「對方威脅,不要向金融評議中心申訴,否則隱私底細都會被查出來。」A小姐感嘆,她實在走投無路,否則不會選擇找媒體投訴,一家人都很心軟,母親甚至擔心,一旦案件曝光,會害保險公司聘不到業務員。但自己治療過程還未結束,此事遲遲不解決,未來理賠金額不再給付,經濟將會陷入困境。

三商美邦人壽對此表示,公司已針對此案件進行了解,由於已察覺到客戶的情緒,已告知業務員,此案件由公司直接和客戶溝通,但是公司之後不管用電話或用Line的各種通訊方式,都沒有辦法聯絡到該名客戶,目前包括立委也來關切此案,公司方面非常希望能夠直接聯絡到客戶,清楚說明核保跟理賠規定。

三商美邦人壽指出,拒絕理賠的原因,是因客戶在14天內重複住院,且用交叉的方式來申請理賠,經過公司勾稽發現,那應是同一次醫療所需的住院行為,客戶不應以交叉方式申請,因此拒絕給予多次理賠。

至於A小姐指被業務員威脅,三商美邦人壽表示,客戶和業務員原本就是鄰居關係,平日不時就會在深夜互相連繫,絕沒有威脅的意思,目前希望能聯繫上客戶,好好說明,並也透過立委助理聯絡,但仍無法聯繫上客戶本人。

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