保險小百科/健保227條款 牽動手術理賠

227條款是指「全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節的手術」,可見於醫療保險的理賠項目認定,部分醫療險僅理賠該支付標準定義的手術,一般便稱為附帶「227條款」。

227條款主要範圍為西醫特定診療手術,按醫療專科分類為18項,包括皮膚、筋骨、神經外科等項目。部分新型手術或替代手術因健保未納保而沒有列入健保277,保險公司可能拒絕理賠。

要確認保單是否附帶227條款,可從保險契約的契約名詞定義中「手術」定義進行確認。該名詞定義會載明保單所指的手術僅有西醫特定診療手術(227),還是包含其他手術,常見的有「西醫特定診療處置(226)」、「牙醫牙科口腔顎面開刀房手術(3343)」。此外,也可能直接列舉理賠或不賠的項目。

當保單帶有227條款時,即使醫師診斷書載明手術,也需看該項目是否在227條款的範圍內,若健保認定為西醫特定診療處置,保險公司可能不予理賠。

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