保戶爭權益、醫院被盯怕、壽險公司很無奈…該不該住院？一張保單的三角習題

文／洪綾襄

健保查癌友短期住院，卻引發連鎖反應，甚至可能反轉實支實付醫療險當道的保險市場。在高齡化的年代，不僅健保和保險公司要轉型，民眾也該檢視商品是否符合需求。

「醫院不開健保住院，但我的保險在自費住院的狀況下不會理賠，我還有1年多要服用捷癌寧，大家都怎麼處理呢？」根據《財訊》報導，日前癌友團體控訴，有癌友指醫院以「避免被健保署核刪短期住院」為由，拒絕他以健保身分住院，導致他無法使用住院實支實付保險來負擔自費藥物費用，引發軒然大波。

癌友訴求：「我不是詐病、是真的病得很重，才要用健保不給付的標靶藥物，但需要醫師開健保住院才能申請！」攸關人命，健保署緊急喊卡、暫不盤查癌症病人以健保身分短期住院以開立自費癌症用藥情形，多家保險公司也被保險局立刻找去開會，與健保署和醫院商討，到底該怎麼應對這個保險理賠的困境。

通用型醫療保單　比人口多

《財訊》分析，為什麼會引發這麼大的關注？主要是因為實支實付被台灣人視為必備的通用型醫療險，大小病都能適用，隨醫療進步、住院機率愈低，實支實付比住院日額型醫療險更受歡迎，多買甚至還可能賺錢。根據壽險公會統計，有效契約張數高達2399萬張，比台灣總人口數2357萬人還多，這表示很多人不只買一張實支實付保單。

像是老陳有兩張實支實付的醫療險保單，去年為治療打鼾開鼻中隔彎曲，健保雙人房住院兩天後，扣除健保負擔後醫藥費40000元，而商業保險方面則可以申請到總計80000元的理賠金。開刀住院還能倒賺，是不少保戶的小確幸。

另一位是王太太，當年覺得實支實付比癌症險或重大疾病險實際，因此買了3張實支實付保單，保額共60萬元。前兩年確診罹癌，她想自費使用達文西手術將病灶切除，就商請醫師開健保住院，申請到的理賠不僅夠她支付20幾萬元的手術費，還能覆蓋自費藥物。因此癌友之間還會口耳相傳哪家醫院、哪位醫師比較親切，願意協助開健保住院，以方便請領商保。

然而，《財訊》也發現，醫護人力實在嚴重不足，在一定的醫病比、護病比要求下，病房照護量能不足，而全民健保也連年入不敷出，因此健保署開始嚴查癌症短期住院。但這樣一來，癌友不僅無法獲得健保支援，也不能申請商業理賠，健保署、醫院和保險公司都有責任。

防疫保單風暴　恐捲土重來體

《財訊》分析，在重重壓力之下，保險業者憂心，政府可能會仿效去年防疫保單的模式，要求業者就算不住院也要認賠。雖然實支實付保額不多，但張數比防疫保單多上好幾倍，而且不少是終身險，「到時候要賠的不只3000億元，要保險公司付幾十兆元都有可能！」…(本文截自財訊694期，詳全文)

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