幼兒園餵藥案烏龍一場到底誰該負責？ 處分書其實有答案

新北市板橋區一間私立幼兒園日前傳出教保員涉嫌餵食孩童不明藥物，造成全台家長恐慌，新北地檢署昨天偵結，包含最先被指摘涉餵藥的趙姓教師與彭姓園長等共9名被告均獲不起訴處分。

今天風波持續延燒，國民黨與民進黨互相指摘要求對方負責，但最先誤會從何而起？不起訴處分書其實已有答案，即最先家長自行帶小孩採驗，以及市府委託醫院專案採檢的報告，均應判讀為「陰性」、「未檢出數值」與「無法排除干擾」，而非民進黨新北市議員戴瑋姍的「零檢出」與新北市衛生局所稱「八人有藥物反應」。

回顧案情，本報在檢警於5月18日發動第一波搜索時獨家報導，當時尚未引發話題討論，直到上月2日民進黨立委羅致政與邱泰源陪同家屬召開「幼兒園餵藥恐是冰山一角，新北市府失職，家長人心惶惶」記者會後，餵藥案開始引發討論。

之後新北市府成立專案替孩童檢測，上月8日檢警發動第二波搜索後，翌日新北市府公布專案檢測結果為「八人有藥物反應」，並在新聞稿中批評「幼兒在園竟然檢出藥物反應，已違反幼兒教育及照顧法」，並據此廢除幼兒園執照。

風波擴大後，加上號稱「毒理專家」的「招明威」附和戴瑋姍稱應是「零檢出」，以及新北市府衛生局公布的「八人有藥物反應」均引發民眾恐慌。

但檢方在處分書中指出，被害人自行採檢單位為耕莘醫院、林口長庚、第一醫事檢驗所，檢方分別發函給三單位，得到耕莘醫院回覆「此項目有效分析區間此項目有效分析區間（即檢驗線性範圍）為30-900mg/dL，因此當分析結果未達30ng/mL以上時，僅能以<30.00ng/dL發出報告」，因此幼童報告「苯氮二平類藥物<30ng/mL」意指此次檢體檢測結果低於儀器有效分析範圍，臨床意義應屬於「未檢出」該項物質、藥物，應判讀為陰性。

林口長庚則回覆其檢驗方法「同質粒子強化比濁抑制免疫分析法」，通常是用於監控血液藥物濃度，以確認病人服藥後血中是否已達有效治療濃度。「同質粒子強化比濁抑制免疫分析法」無法排除有干擾可能，即使受檢者未曾服用苯巴比妥成分之藥物，仍有驗出檢驗數值可能性，因此被害人在林口長庚的檢驗報告雖有數值，但無法以此證實被害人等曾服用巴比妥類藥。

第一醫事檢驗所則回覆檢方，就巴比妥類檢驗方法為Enzyme Multipled Immunoassay(EMIT)，對苯氮二平類藥物採用檢驗方法為免疫分析法(Enzyme-Linked Immunoassay(EIA)，而各檢測方法皆有其對待測物質的偵測上限及偵測下限，若結果超過偵測上限或低於偵測下限時，通常以「>」 或「<」再加上極限數值表示，因此其中一名被害人巴比妥類藥物呈現「Barbiturates Screen 64(-)」僅表示結果落於可偵測範圍內，為陰性，不能排除受檢者雖從未服用含有上述成分藥物，然因與血清中其他物質交互干擾而導致分析上得到此結果的可能。

市府土城專案部分，處分書指出雖然有九人 驗出為<1.0ug/mL，其中兩人檢驗值「1.2ug/mL」及「1.5ug/mL」，但專案檢驗採「同質粒子強化比濁抑制免疫分析法」，目的是作為血中藥物濃度監控，參考值為15-40ug/mL，「1.2ug/mL」及「1.5ug/mL」代表檢出略高於偵測極限1.0ug/mL的微量低值，可能為干擾造成。