高雄民生醫院開錯刀／嚴重醫療疏失 衛福部專案調查

「難以想像這麼嚴重的醫療疏失竟在台灣發生。」針對高雄市立民生醫院發生開錯刀事件，台灣醫務管理學會理事長洪子仁與社區醫院協會理事長朱益宏皆說，開錯刀是嚴重醫療疏失。衛福部次長王必勝則表示，已由醫策會組成專案小組進行病安調查，釐清後將對外說明。

洪子仁表示，本次案件是一連串錯誤釀成的結果，從病人離開病房、護理站，送至開刀房，到實際動刀前均未進行身分確認，每個環節均缺乏病人安全意識，最終導致「開錯刀」，是「非常嚴重的低級錯誤」，建議醫策會專案輔導該院改善，其他醫院也要引以為戒。

朱益宏表示，病人進開刀房前，要經過層層把關確認身分，手術前必須經過至少五道手續確認病患身分，包括由病床傳送人員拿通知單到護理站，上頭載明病人姓名、病房號等資訊，護理站也要確認是病人本人無誤，推入手術室後還會再做一次身分確認，包括病患姓名、手術類型、主治醫師等，只要病人講錯，就會再次核對，並標示手術部位標示出來，以供辨認。

「最後會再做一次『Time-out』確認。」朱益宏說明，醫師畫刀前應由手術室護理師念出病患姓名、術式、部位、有無藥物過敏、是否已施打預防性抗生素及有無特殊影像，必須再次確認。

朱益宏說，詢問病人不是簡單的「你是不是某某某」，而是明確詢問「你叫什麼名字」、「主治醫師是誰」、「今天要開什麼刀」。若未危急性命，在患者意識不清、又無家屬協助確認，無法取得患者允許、無法簽署手術同意書的情況下，任何醫院、醫師都不會幫患者做侵入性治療。

朱益宏說，所有的手術、麻醉對病人都是身體的傷害，即使只是單純胸腔引流手術，也不會完全沒有影響，但站在專業立場，引流手術確實不是很大的手術。