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觀察站/改革雖師出有名 仍應保障保戶權益

很多人搞不懂,保險公司的實支實付醫療險,為何從接受副本改成只接受正本理賠,因而掀起下架潮?甚至有些保險公司開始檢討意外險的實支實付。保險公司與保戶,究竟誰是誰非?

這波實支險下架潮起因於保險公司認為,因為醫療實支險接受副本理賠,保戶可藉此「賺錢」,部分保險公司的損失率高達七成。也許真有保戶因為同時投保,因此獲得比實際醫療支出多的「進帳」,但排除存心和醫院「合作」,領到數倍理賠金的案例,業者若據此泛指保戶用這種方式賺錢,也有一竿子打翻一船人之嫌。

站在保戶立場,是保險公司接受副本理賠,保戶是在業者訂下的遊戲規則下投保,也是付了雙倍或三倍的保費換取的理賠,不宜套上「詐保」的大帽子。至於保險公司當初受理副本理賠,也不是佛心來著,主要是中小型保險業者為爭取市場,藉由搶到實支實付險的附約,連帶搶到醫療險主約。

業者的盤算並沒錯,都是商業市場下正常的運作。只不過,市況發展出乎業者意料,一來當醫院有愈來愈多新機器、新療法,此時產生了是否「過度醫療」的爭議,有些保險公司懷疑這是必須的醫療手段嗎?當保戶依規定用副本申請理賠,以支付目前一些實際有支出卻無法申請理賠的隱藏開銷,完全合理,此時被檢討難免覺得冤枉。

雙方各有依據,追根究柢,這波實支實付改革,目的是在使市場運作更加健全,讓商業保險回歸到損害填補的精神,甚至在此前提下,能進一步有讓門診理賠涵蓋標靶治療的空間。但現制下很多醫療的隱形費用無法獲得理賠,使得保戶有了多保幾張實支險來支應的需求,主管機關在改革制度同時應考量這些需求,讓保戶獲得應有且合理的理賠,慎防改革未成之前,反而讓保戶被過度刁難。

佛心 保險

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