觀察站／改革雖師出有名 仍應保障保戶權益

很多人搞不懂，保險公司的實支實付醫療險，為何從接受副本改成只接受正本理賠，因而掀起下架潮？甚至有些保險公司開始檢討意外險的實支實付。保險公司與保戶，究竟誰是誰非？

這波實支險下架潮起因於保險公司認為，因為醫療實支險接受副本理賠，保戶可藉此「賺錢」，部分保險公司的損失率高達七成。也許真有保戶因為同時投保，因此獲得比實際醫療支出多的「進帳」，但排除存心和醫院「合作」，領到數倍理賠金的案例，業者若據此泛指保戶用這種方式賺錢，也有一竿子打翻一船人之嫌。

站在保戶立場，是保險公司接受副本理賠，保戶是在業者訂下的遊戲規則下投保，也是付了雙倍或三倍的保費換取的理賠，不宜套上「詐保」的大帽子。至於保險公司當初受理副本理賠，也不是佛心來著，主要是中小型保險業者為爭取市場，藉由搶到實支實付險的附約，連帶搶到醫療險主約。

業者的盤算並沒錯，都是商業市場下正常的運作。只不過，市況發展出乎業者意料，一來當醫院有愈來愈多新機器、新療法，此時產生了是否「過度醫療」的爭議，有些保險公司懷疑這是必須的醫療手段嗎？當保戶依規定用副本申請理賠，以支付目前一些實際有支出卻無法申請理賠的隱藏開銷，完全合理，此時被檢討難免覺得冤枉。

雙方各有依據，追根究柢，這波實支實付改革，目的是在使市場運作更加健全，讓商業保險回歸到損害填補的精神，甚至在此前提下，能進一步有讓門診理賠涵蓋標靶治療的空間。但現制下很多醫療的隱形費用無法獲得理賠，使得保戶有了多保幾張實支險來支應的需求，主管機關在改革制度同時應考量這些需求，讓保戶獲得應有且合理的理賠，慎防改革未成之前，反而讓保戶被過度刁難。