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門診實支實付理賠採批註!保險公司全反對 健保署回應了

醫療進展快速,癌症治療型態轉變,過去須住院治療的藥物,現於門診治療即可,投保實支實付保險的癌友,卻傳出被保險公司以未使用健保資格住院為由拒賠。示意圖,圖中場景和人物與新聞無關。本報資料照片
醫療進展快速,癌症治療型態轉變,過去須住院治療的藥物,現於門診治療即可,投保實支實付保險的癌友,卻傳出被保險公司以未使用健保資格住院為由拒賠。示意圖,圖中場景和人物與新聞無關。本報資料照片

醫療進展快速,癌症治療型態轉變,過去須住院接受藥物治療,現於門診即可獲得治療,但卻傳出投保實支實付保險,並於門診接受治療的癌友,被保險公司以未使用健保資格住院為由,拒絕理賠。衛福部健保署建議,可採保單批註方式通融理賠,但壽險公會開會討論,全面否決此項建議。

衛福部健保署副署長蔡淑鈴表示,健保署雖提出批註的建議,然因保險契約是私人合約,最終決定權仍在壽險公司,目前仍會持續建議、溝通,尋找折衷方案,對癌友多一些通融,若批註方式不可行,也應研擬其他方式幫助病友。若產業界真的無法配合,健保署也無法強迫,但癌友急切面對無法理賠的窘境,期待保險公司能多做考慮。

台灣癌症基金會執行總監馬吟津表示,針對罹癌中的病人,還是期待健保署能加強與壽險公會溝通。現行保單太多不合時宜,但癌友正在接受治療是事實,應敦促商保公司善盡社會責任,仍能保有彈性維護病友權益。尤其大型保險公司,長期收取的保費較多,也較能承受理賠,期待健保署私下與商保公司協商通融,給罹癌病友最大的支持。

馬吟津說,未來仍希望加速新保單的開發,針對特定疾病像是癌症,不再設定住院才能實支實付,只要健保沒有給付商保就可補位。

台灣年輕病友協會副理事長劉桓睿表示,壽險公會願意溝通討論病弱體、自費醫療新保單,此部分給予肯定,但針對實支實付保險理賠,應回歸合約規範,任何形式住院都應該理賠。保戶申購保單時,條款多未載明健保給付的住院才能理賠,若要求公平合理、回歸合約,應該給付任何形式的住院治療。

「隨醫療科技進展,醫療型態轉變,保險公司成本轉移,不該以此作為拒賠理由。」劉桓睿表示,據健保署統計,住院藥費已經下降,門診用藥病人增加,僅是醫療成本轉移,保險公司精算時,已將病人罹病風險納入,藥物治療形式及地點的轉變,不該成為保險公司拒絕理賠的理由。另外,依照保險法規定,契約如有疑義時,應該往被保險人有益的方式解釋,以癌症病友來說,就是有治療就應理賠。

另外,曾有癌症病友反映,保險公司拒絕理賠信函中,僅說明是由醫療顧問,或參考醫學會指引等,就做出是否為必要醫療的判斷。劉桓睿表示,不少癌友副作用是發生於施打藥物當天或三天之內,若依照藥物仿單或醫療顧問建議就決定拒賠,形同無視主治醫師臨床專業判斷。

全癌連秘書長齊秀惠表示,採用批註條款有一定難度,且目前多數保險公司均能針對癌友個別狀況從寬認定、理賠。接獲癌友反應拒賠問題的商保產品,集中在宏泰、遠雄2家公司,金管會應介入了解問題所在,否則已有癌友計算,若把多年來保費存在帳戶,現在反而能支付藥費,繳費多年來都在幫助其他病友,不知保險用意何在?

齊秀惠也說,不少癌友反映,一開始保險公司表示願意理賠,但中途拒賠,原先已由主治醫師安排好的治療計畫被迫中斷。針對已經出險的民眾,是否可循高度替代性醫療方式通融,讓病友延續治療。若無法採批註方式,壽險公會也應直面問題、設法尋找解方,不該只是拒絕各界提出的建議。

癌症希望基金會副執行長嚴必文則說,基金會深知醫療科技進步所造成的理賠爭議,並非只有癌症才會發生,也涉及到其它疾病,希望各界秉持善意、理性、開放的態度溝通,但也理解現有保單受限於白紙黑字,開放空間有限。呼籲保險公司未來設計健康險保單時,需考量醫療科技發展趨勢,並與健保署、醫界、病友團體等有更深度實質的合作,讓未來設計出的保單,提供民眾更周全的保障。

保險 健保 實支實付 癌症治療

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