商保為何難補健保？保險局、壽險公會回應了

高齡化、少子化夾擊，健保財務問題難解。本應成為健保助力的商業保險，卻以長年期保單居多，且多需要住院治療才能給付，但民眾簽訂合約時，難以預知醫療科技進步更新，保單理賠規則無法與時俱進。在爆發癌友因無法短期住院，商保遭拒事件後，金管會保險局、壽險公會今在立院公聽會首次對外回應，認為調整理賠機制，需要健保、就醫數據重新精算，且若費率過高，恐又遭民眾咎責。

立法院厚生會會長吳玉琴、立委鍾佳濱、林靜儀今日舉行「危機化轉機？商保理賠爭議與協同健保政策討論」公聽會。保險局副局長蔡火炎表示，理賠癌症的保險有三大類，第一是包括實支實付在內的住院醫療險；第二則是癌症險，住院、出院療養、手術給付及癌症新藥等，也有特定險種，多數採定額給付，為必要住院才能理賠；第三則是重大疾病保險。

日前傳出癌友因短期住院被拒，無法獲得實支實付保險給付情事。對此，蔡火炎表示，保險局初步與壽險公會交換意見，在協議條款、費率調整部分，原先保單是以住院作為給付條件，若要調整，必須重新精算，已委由壽險公會徵詢業者意見、進行研議。至於健保署提出，希望保險公司設計自費治療項目保險，則需要民眾自費醫療統計資料，作為發生率、損失評估研究；有關病弱體（即已罹癌者）保單，亦需要國內數據進行精算。

蔡火炎表示，保險局與健保署成立跨部會專案小組多年，在發生率研究方面，已進行多次研究。健保署曾在合作過程中，提出八項自費保險項目建議，包括達文西手術、質子治療等，陸續已經開始研究，若完成調查，就能發展癌症保險商品。另外，也跟業者討論，需要哪些資料，匯整後將請衛福部資料科學中心、健保資料庫統計等單位提供。

壽險公會副秘書長金憶惠表示，商業保險與全民健保的社會保險性質不同，會進行危險篩選，保險公司會視保護身體狀況，不是人人都能承保。至於有人提出，以一年期保單，解決商業醫療保險跟不上時代的問題，若保戶不幸罹病，保險公司考量出險機率高，就不會讓其續保。病弱體保單就算可行，費用也恐讓一般民眾難以承擔，「到時候大家又來罵我們業者。」

金憶惠說，癌症已有慢性病化趨勢，商保有補位健保的作用，但無法完全撐起健保破口，未來健保署、保險業者之間，應各退一步，公會與健保署長石崇良見面時，也有共識在取得民眾健康數據等精算基礎後，要據以計算新型保單設計，提供癌友部分保障。