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商保為何難補健保?保險局、壽險公會回應了

保險局副局長蔡火炎表示,保險局與健保署成立跨部會專案小組多年,在發生率研究方面,已進行多次研究。記者林琮恩/攝影
保險局副局長蔡火炎表示,保險局與健保署成立跨部會專案小組多年,在發生率研究方面,已進行多次研究。記者林琮恩/攝影

高齡化、少子化夾擊,健保財務問題難解。本應成為健保助力的商業保險,卻以長年期保單居多,且多需要住院治療才能給付,但民眾簽訂合約時,難以預知醫療科技進步更新,保單理賠規則無法與時俱進。在爆發癌友因無法短期住院,商保遭拒事件後,金管會保險局、壽險公會今在立院公聽會首次對外回應,認為調整理賠機制,需要健保、就醫數據重新精算,且若費率過高,恐又遭民眾咎責。

立法院厚生會會長吳玉琴、立委鍾佳濱、林靜儀今日舉行「危機化轉機?商保理賠爭議與協同健保政策討論」公聽會。保險局副局長蔡火炎表示,理賠癌症的保險有三大類,第一是包括實支實付在內的住院醫療險;第二則是癌症險,住院、出院療養、手術給付及癌症新藥等,也有特定險種,多數採定額給付,為必要住院才能理賠;第三則是重大疾病保險。

日前傳出癌友因短期住院被拒,無法獲得實支實付保險給付情事。對此,蔡火炎表示,保險局初步與壽險公會交換意見,在協議條款、費率調整部分,原先保單是以住院作為給付條件,若要調整,必須重新精算,已委由壽險公會徵詢業者意見、進行研議。至於健保署提出,希望保險公司設計自費治療項目保險,則需要民眾自費醫療統計資料,作為發生率、損失評估研究;有關病弱體(即已罹癌者)保單,亦需要國內數據進行精算。

蔡火炎表示,保險局與健保署成立跨部會專案小組多年,在發生率研究方面,已進行多次研究。健保署曾在合作過程中,提出八項自費保險項目建議,包括達文西手術、質子治療等,陸續已經開始研究,若完成調查,就能發展癌症保險商品。另外,也跟業者討論,需要哪些資料,匯整後將請衛福部資料科學中心、健保資料庫統計等單位提供。

壽險公會副秘書長金憶惠表示,商業保險與全民健保的社會保險性質不同,會進行危險篩選,保險公司會視保護身體狀況,不是人人都能承保。至於有人提出,以一年期保單,解決商業醫療保險跟不上時代的問題,若保戶不幸罹病,保險公司考量出險機率高,就不會讓其續保。病弱體保單就算可行,費用也恐讓一般民眾難以承擔,「到時候大家又來罵我們業者。」

金憶惠說,癌症已有慢性病化趨勢,商保有補位健保的作用,但無法完全撐起健保破口,未來健保署、保險業者之間,應各退一步,公會與健保署長石崇良見面時,也有共識在取得民眾健康數據等精算基礎後,要據以計算新型保單設計,提供癌友部分保障。

壽險公會副秘書長金憶惠表示,病弱體保單就算可行,費用也恐讓一般民眾難以承擔,「到時候大家又來罵我們業者。」記者林琮恩/攝影
壽險公會副秘書長金憶惠表示,病弱體保單就算可行,費用也恐讓一般民眾難以承擔,「到時候大家又來罵我們業者。」記者林琮恩/攝影

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