健康名人堂／政府該思考廢止健保總額預算

每年一度「全民健保總額預算」年度爛戲終於落幕，這次衛福部不再比照以往站在「付費者」與「醫療服務提供者」的中間，以示公允，而完全站在醫界同一邊，以成長率4.7%的最上限核定明年健保總額。原本在健保委員會表達反對的「消費者代表」，照例發出反對之聲音，但沒有引起共鳴，這也是總額預算實施廿年來的「奇蹟」。

總額預算 曾被當永續經營仙丹

台灣實施總額預算制，有幾個重要歷史背景。首先，卅幾年前全民健保規畫時，正好德國試辦「基層醫師的總額預算制」，九○年代全球健保都面臨財務困難，因此，如何控制醫療費用成為國際顯學，所以總額預算被認為是一劑可以讓全民健保永續經營的仙丹。

到了公元兩千年，當健保想依法（全民健保法），以五年精算調漲費率時，政治上遇到極大阻力，雖然二○○二年勉強調漲成功（有名的健保雙漲）。但當年引發的抗爭與民怨，讓第一次執政的民進黨在後來的幾年都不敢再動「健保費」的腦筋。

醫界也因此對健保永續的財源感到憂心，紛紛主動向衛生署表達加入總額預算。所以到二○○二年，健保首次提出「健保雙漲」的同時，最大的一塊「醫院體系」亦申請納入，從此，我國健保全面實施總額預算。

制度只宜中短期 卻實施逾20年

這個當年被前衛生署長李明亮稱為「只宜作為中短期措施」的制度，沒想到一實施就超過廿年；最重要的原因是有了總額預算之後，政府與付費者代表太幸福了，全世界沒有其他國家可在年度預算開始前給一個預算，然後要求醫療院所照單全收，超出預算就打折，而且從未發生歐洲國家因預算不足，年底非緊急手術與住院停擺的新聞。

更奇妙的是，廿幾年來醫界年年難過，年年過，讓所有付費者代表相信醫院一定還有許多油水，要不然怎麼大家都還在「蓋新醫院」？

但如果仔細看醫院的財務報表，可以發現醫院分幾類，第一大類是慈善型，基本上虧損，主要靠捐贈，例如慈濟醫院及大部分的天主教與基督教醫院；第二類是私立財團法人醫院，基本上本業也不太賺錢，但靠停車場、美食街，來生存；第三類是公立醫院，基本上靠政府預算和補貼。

不賺錢科別 年輕醫師用腳投票

醫院本業不賺錢，亂象很多，首先是最辛苦的護理人員，很難加薪，愈來愈血汗，直接結果是人力愈來愈不足，到處缺人手，影響到第一線的工作。

其次是健保給的錢太少，只好到處找「自費項目」，年輕一代醫師早已「用腳投票」，不再投入最重要但不能賺錢的科別。

所以，今天我們再不想清楚，未來必有遠憂。幾年後，當戰後嬰兒潮這個世代的醫護人員全面退出照護體系之後，這些照護急重症的責任要落在誰身上？今天不投資，明天後悔已來不及，所以說，政府該好好思考全面廢止總額預算了！」

另外，也讓大家知道，總額預算制在德國施行不到十年後，因大法官判定違憲，已於二○○四年邁入歷史了。