李伯璋/第三波健保改革之路:健保署的定位、挑戰與展望

健保署的定位、挑戰與展望

李伯璋/衛生福利部中央健康保險署署長

身為一個臨床醫師,有幸接任中央健保署署長,我心中的信念就是如何讓全臺灣兩千三百萬人民得到最好的醫療照顧,同時也希望臺灣的醫界,不論是醫師、牙醫師、護理師等,大家都有一個快樂的工作環境,所以過去這段時間我都努力與各界溝通,務實面對臺灣的醫療問題。

健保署長李伯璋。圖/健保署提供
健保署長李伯璋。圖/健保署提供
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政策目標以病人最大利益為考量

在整個醫療體系當中,我們是以病人為中心,以病人最大利益為考量。蔡英文總統在2016年總統大選時提出醫療政策目標及具體主張,其中包括「保障弱勢民眾就醫權益,凡符合健保資格者,皆可憑證就醫」,以及「廢除健保鎖卡制度以保障弱勢」。

過去民眾如果未按時繳交健保費而有欠費紀錄,就會被鎖卡,但為了讓健保欠費與就醫權脫鉤,我們從2016年6月7日起就實施全面解卡,所有欠費者一律不鎖卡;這個措施上路之後,我們發現欠費的人數並沒有增加。

全民健保是臺灣人民的驕傲,2018年世界衛生大會(WHA)的主題就是Universal Health Coverage(全民健康覆蓋),其實我們的健保就是體現提供全民醫療服務的精神。

健保有一項「山地離島地區醫療給付效益提升計畫」(簡稱IDS計畫),不管對於高山或離島地區,健保都有委託大型醫院滿足偏鄉居民的醫療需求。我曾與健保署同事前往花東原住民地區,路程非常遠才能到達,顯然醫護人員要提供偏鄉民眾的居家醫療非常辛苦,健保署會考慮提高居家醫療的給付,並讓實際執行到宅服務的醫護人員有成就感。

從過去幾年的民意調查發現,民眾其實對健保的滿意度是愈來愈好,2017年滿意度甚至高達85.8%,然而醫界對健保的滿意度有多少?根據我們在2016年的調查,滿意度卻只有三成,但我認為健保署的全體員工都非常優秀,也非常認真,一定可以做得更好。

從歷年健保財務收支狀況可以知道,健保從開辦第二年的2,200億元保險支出,到2016年達到6,600億元,如果按這樣的趨勢,預估到2020年健保安全準備金就要用罄,所幸2018年初由於基本工資調漲,加上公務人員加薪,得以挹注健保財務,所以健保安全準備金可以延到2021年才會變成赤字,屆時勢必要調高保費。

但我個人認為,如果每位署長只想到漲保費,誰來當都一樣。我們身為政務官必須負起政策責任,必須抓出問題,共同解決問題,以民眾的需要擺第一,但也需要醫療界的支持,才能改變臺灣健保的困境。

積極推動分級醫療與雙向轉診

2017年起健保署積極推動分級醫療,提出六大策略二十四個配套,其中包括:一、提升基層醫療服務量能;二、導引民眾轉診就醫習慣與調整部分負擔;三、調整醫院重症支付標準,導引醫院減少輕症服務;四、強化醫院與診所醫療合作服務,提供連續性照護;五、提升民眾自我照護知能;六、加強醫療財團法人管理。

針對上述調整部分負擔的措施,有人擔心會增加民眾的經濟負擔,也有人認為必須大幅調高部分負擔,民眾才會真的「有感」,但說實在話,如果部分負擔一下子調高六百元,那麼明天署長及部長都要下台了。

從2017年各層級門住診申報概況得知,醫學中心門診費用大約占60%,住院費用則占40%,但我們知道,真正救命的時刻是在急診、加護病房、開刀房,過去健保給付是比較不合理的。由於我來自醫界,了解到當醫療人員因無法給予合理的報酬,加上處於醫療糾紛環伺而出的防禦性醫療,受害的是全體民眾。因此,我們的目標是讓所有醫療體系能夠恢復正常。

努力節制重複檢查與用藥

根據健保大數據分析,我們從西醫門診分項費用占率的趨勢得知,過去以來,健保給付的診療費(含檢查)是最高的,2017年高達1,622億點,占38.7%,也就是健保支付電腦斷層、核磁共振等許多檢查的費用非常高;其次是藥費,也花了1,485億點,占35.5%;反而是支付醫師的診察費,從1998年占率有33.6%,2017年降到僅有21.2%,難怪許多醫療人員都會感受到是廉價的付出。

從歷年全國西醫門診人數、人次、藥費與檢查(驗)費成長概況可以發現,在OECD國家平均每人就醫次數約4 ∼ 5次,但在臺灣換算出來,國人平均每年就醫次數約13次左右。如果有病,病人當然需由醫師診治,可是我們發現,因為門診有預約制,這種方式雖然方便了病患,卻也可能有不必要的診療。

同樣地,這些年來西醫門診的藥費年年增加,2016年高達1,354億點,但依據現有規定,每個人藥費的部分負擔最上限只有200元,就可以拿一大堆藥。

大家都知道,如果要從自己口袋拿錢出來,每個人都會先考慮一下「我有沒有需要?」所以個人一直認為,使用者付費是很重要的觀念,唯有讓每個人都負起責任,大家才懂得珍惜。

記得楊志良教授在擔任衛生署署長之際,當時我在成大醫院擔任腎臟移植醫師,便特地去向他請教,因為我認為,當臺灣的洗腎醫療支出無法有效控制時,即使健保將來進入二代、三代、四代,一樣會倒閉。

回顧當年李登輝當總統時,那時洗腎人口才3.8萬人,2017年已增加到8.5萬人,健保洗腎支出高達600億元,這個金額相當於健保的十分之一。面對國內洗腎病人不斷增加,如果能有效推動腎臟移植取代洗腎,既可讓洗腎病人有機會重回工作崗位,也能節省健保支出。這是我們國家的責任,否則等到年度洗腎支出超過1,000億元時,還是大家要面對的問題。根據健保署2016年癌症統計,各類(共十五大類)癌症病人共47萬人,光是藥費支出達209億點,整體醫療費用高達730億點。

另外,我們是全世界第五個用政府的力量來照顧罕見疾病患者的國家,但大家也許不知道,以使用醫療點數前二十名最高的罕病患者,一年就花費3,886萬點。病人罹患罕見疾病並非他自願,因此健保自2005年起設置罕病、血友病專款,用以支應罕病與血友病的藥費支出,以2016年為例,健保支付罕病的藥費為45億點。

我的理念是,健保應讓醫學中心與區域醫院專心於治療急重難罕疾病,但也應適時改善這類重大傷病的給付標準;另外,大多數民眾依靠的社區醫院及基層診所,則成為「社區好病院、厝邊好醫師」。

雖然分級醫療絕非一蹴可幾,但是這段期間我們積極與醫界溝通,鼓勵各大型醫院與鄰近基層院所進行垂直整合,例如高雄榮民總醫院就邀請上百家診所組成聯盟,提供民眾轉診及最好的醫療照顧,這是我們非常樂見的。

此外,成大醫院宣布從2018年7月1日起週六門診全面停診,有人會懷疑這是否造成病人就醫不便,但個人認為,必須適時向民眾宣導,不必大病小病都往醫學中心擠,才不致排擠到急重症的病人。對於成大這項宣布,們應正面看待,「沒有開始,就沒有改變的機會」。

建置影像上傳及調閱查詢

為了提升醫療效率,達到資訊共享與節制浪費的目的,健保署積極推動並擴充「健保醫療資訊雲端查詢系統」(NHI Medi-Cloud system,簡稱雲端系統),早在2013年就已建置雲端藥歷系統,並於2016年陸續加入其他查詢功能而發展為雲端系統。

這個系統係利用資訊科技將病人就醫資料歸戶,提供全國特約院所透過雲端系統平台查詢病人跨院的就醫紀錄,包含「檢查( 驗)紀錄」、「手術紀錄」、「牙科處置及手術紀錄」、「特定管制藥品用藥紀錄」、「特定凝血因子用藥紀錄」、「過敏藥物紀錄」、「中醫用藥」、「復健醫療」、「檢查檢驗結果」及「出院病摘」共十一項資訊,以避免重複用藥、檢驗(查),以提升病人安全及杜絕浪費。

舉一項統計為例:近年來各醫院申報電腦斷層(CT)、核磁共振(MRI)的費用愈來愈高,在1999年各為31億點及13億點,到了2016年各增加到93億點及58億點,大家花起錢來似乎不會手軟;但事實上,這背後有許多是重複做的檢查。

因此,健保署於2018年發展醫療影像上傳及調閱查詢之互享機制,讓病人在大型醫院做完CT、MRI、超音波、大腸鏡、胃鏡及X光等醫療檢查的影像,基層院所的醫師可透過雲端調閱分享,做為處方及藥師調劑之參考。

我們感謝醫界鼎力支持這項政策,以及中華電信公司協助把基層院所的網路由以往的 ADSL升級為光纖,加快調閱影像的速度,當時邀請行政院賴清德院長及衛生福利部陳時中部長共同主持記者會,這項透過雲端的醫療影像上傳與分享,也是邁向分級醫療新紀元的開始。

大家也會關心健保藥品的給付,但在談這個政策之前要先談談藥品浪費的問題。目前健保一年的醫療支出大約是6,600億元,其中藥費就花了1,500億元,健保署2017年8月至9月曾做過一項調查,委請全臺各醫學中心及區域醫院就病人送到醫院回收的藥品進行統計,估計全臺一年丟棄的藥品高達193公噸,顯然這是大家必須正視的問題。

自二代健保法修法後,為讓藥價調整作業更具有預測性,自2013年起試辦「藥費支出目標制」(Drug Expenditure Target, DET),每年就超出藥費支出目標值之額度做為藥價調整額度,調整健保藥品之支付價格。

但是,每次健保署要調整藥價時,難免會遇到來自各方的壓力,顯然這種設計有問題,唯有從上游著手,避免重複用藥及藥品浪費,才能有效控制藥費支出。

另外,未來我們對於藥品管理會朝 80 / 20的原則,也就是在健保給付的一萬六千多種藥品中,其中藥費累積占率前80%的藥品其實只有684種品項,也就是將來若有需要調整藥價時,不必一缸子都調,而是先鎖定常用且單價較高的藥品。

針對避免醫師重複開立藥品部分,我們自2018年7月起擴大「實施門診特定藥品重複用藥管理方案」,對於各醫院臨床常有重複用藥或用藥風險較高的60類口服藥品納入重點管理,並利用健保大數據統計,採取院所歸戶、醫師歸戶、科別歸戶、病人歸戶方式,並逐月回饋給各醫療院所。此外,我們亦積極規劃在雲端系統新增跨院重複開立醫囑的提示功能,自2018年9月起可線上即時查詢,讓醫師節省查詢的時間。

健保長期資源不足,無法與國際同步,提供病友最適合的照顧。 圖/聯合報系資料照片
健保長期資源不足,無法與國際同步,提供病友最適合的照顧。 圖/聯合報系資料照片
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審查資訊透明,邁向精準審查

2016年7月,宜蘭骨科診所汪醫師曾因申報醫療處置被健保署核刪,批評健保黑箱核刪,而且他又按抽樣的比率放大回推,因而一度在健保署外絕食抗議。

為回應醫界「審查資訊透明化」及「避免過高回推倍數」等訴求,健保署於是積極與醫界溝通討論,終於在2018年3月1日完成《全民健康保險醫療費用申報與核付及服務審查辦法》修訂公告,各總額部門隨機抽樣核刪回推倍數的上限,醫院門診是10倍、住診3倍;西醫基層門診20倍、住診5.8倍;中醫門診20倍;牙醫門診則不設定上限。

這都是健保署充分與醫界溝通,進行審查制度的改革,也可避免擴大核刪對院所財務產生過度衝擊。

其實,健保資源有限,我常常告訴醫界,一旦媒體披露部分醫師有違規情形,絕對不是健保署故意與醫界作對,且絕大多數是來自醫院內部及民眾的檢舉,他們若提出檢舉也不會只給健保署,而是會向其他司法及警政單位檢舉。

舉最近查獲的案例,健保給付自然生產的費用是8,500點,但胎位不正則可申報2萬5,000點,卻有某家醫院近八成都是申報胎位不正,根本不符比例,於是我們進一步調閱病歷,果然發現其中有許多做假。

同樣地,過去也曾發現,健保原規定冠狀動脈繞道手術,最多給付三條血管手術費,有醫師施行四條血管手術卻拆成兩筆申報,規避申報上限規定。另外,在現行規定下,高階內視鏡止血術費用本來就內含低階內視鏡檢查費,但有醫師卻同時申報止血費及檢查費,其他如病人根本沒有看病卻偽稱就醫,無中生有、捏造病症的情形,各種樣態都有。

類似這種虛報、浮報、溢報的案件,必須加倍扣減其醫療費用,才能有效遏止醫事機構心存僥倖的歪風,不能像小偷上門偷東西被抓到,歸還贓物就沒事。因此,我們提報衛福部高階會議討論,陳部長已裁示,未來異常申報案件查扣的本金應歸入總額,至於加倍之罰款則歸安全準備金,如此才符合我們追求的公平正義。

總之,健保相關的審查作業,我們會以尊重醫療專業為前提,由於每年醫療費用申報有三億多件,為提升效益,健保署會持續透過大數據分析,凡是出現異常的醫療行為,均會交由醫療同儕進行立意審查。

誠如美國知名醫療經濟學者任赫德(Uwe Reinhardt)曾說:「Waste is sinful. God will not forgive.(浪費即是罪惡,上帝不會原諒。)」我們期待有效控制不必要的浪費,將有限的健保資源回歸至盡職醫療人員的合理給付,也讓臺灣珍貴的健保制度永續下去!

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圖、文/天下文化《第三波健保改革之路》
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