關於台灣健保長久之道,釋放醫藥產能回歸自由巿場

談一下台灣的健保。

在過去一個月的防疫大戰過程中,「健保」一詞被大量提及,正面地看,很多台灣人覺得台灣的「健保」,是一個台灣人很驕傲和共同擁有的東西,負面的情況是,「健保」也成為發洩仇外情緒的用語,「幹嘛來用『我們』的健保」。

不知道有沒有很多人記得,健保,其實是國民黨黨國時代的產物,1996年連戰擔任行政院長時的「政績」,那剛好是我家離開台灣前夕,那個年紀的我當然不可能知道很多細節,但印象中我父母和很多醫界的長輩對健保,其實多採負面看法,我也不知道健保構想和實施的過程中,到底咨詢過多少醫界人士的意見,(可能沒有很多,因為台灣醫界都偏綠lol)。

聯合報系資料照片
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台灣政治民主化二十年,很多事情都經歷改革和轉型正義。

但是健保一直卡在那邊,雖然有好幾次財政危機要破產了,所以做了些修正延壽,但並沒有碰觸到最根本的問題。在其他民主國家公共醫療都是頭等大問題,但在台灣總統大選就很容易跑去談爬樹、聞水、個人豪宅、家族盜採砂石之類的事情,所以很多公共政策,包括健保,就沒有得到充份的討論和檢視。

台灣的健保有一個很根本的精神混亂,就是它到底是一個「福利」政策,還是它其實是一個「保險」。

這個問題,其實柯文哲提過,但他沒有表態也沒有完整地提出他的論述。從台灣社會對健保的想像和觀感來看,它其實比較接近一個「福利」,但它實際上的運作卻是被當作一個「保險」在執行。

因為是「保險」,所以有收「保費」,而且是強制納保,但這個保費的多少是根據身份和收入,不是身體的健康風險,所以它其實更像一種「稅」,而且是身體健康的年輕人補貼年紀大的老年人,這裡其實有世代正義的問題,(而且還要考慮到這個健保等到現在的年輕人老了時,還在不在的問題)。

本報資料相片
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如果不用給健保費,公共醫療全數由政治負擔,其實年輕人有更多的收入可以去支配可以改善他們的生活。

因為是「保險」,所以強制外國人納保,而健保實質上從這些外國人「賺錢」,因為在台灣就學就業的外國人多年輕身強體壯,給的保費遠低於使用率,但公眾觀感,甚至政府官方說法,「健保」是給外國人「福利」,這其實是與實際情況不符。

唯一tricky的部份就是陸配或是大陸眷屬,這一類別的使用率是高於給的保費,所以這裡就有一個政治問題,就是站在台灣和中國一邊一國的立場,那中國人應該是比照其他外國人辦理,那如果給外國人保,就不能不給中國人保,(之前僑外生納保時,最後就歪掉牽扯去陸生納保的問題)。

而健保最大的問題,就是它限制了幾乎全台灣醫藥產業的資本膨脹,因為這樣健保才付得起。

所以它實際上幾乎消滅了正規醫療絕大部份的自由巿場,價格無法適當通膨,結果就是造成醫護人員的勞力所得被剝削,實質上降低了醫護人員在台灣社會的經濟地位,或者醫護人員必須付出比過去更多的血汗和勞力來維持合理的收入,這也造成很多醫護人員只好轉去做不受健保控制的產業,比如醫美,或是就被外國挖角,(包括中國),這讓台灣的醫療漸漸失去國際競爭力。

台灣醫護體系重要專科四大皆空,和基礎醫護人員如住院醫師和護理師等,是如何血汗如何被系統性剝削,已經有太多文章寫過了,而這都是健保所造成。所以如果因為這次防疫,而真的覺得醫護人員很辛苦很血汗,那其實應該要追蹤和關心健保的發展,和是否有政治人物願意扛起改革的責任。

本報資料照片
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我個人是主張健保往福利政策方向移動和修正。

在這個前提下,不保外國人也沒有問題,就限定在本國國民即可,但盡可能增加政府負擔的比重,(目前應該是36%),盡可能地減少保費和給付範圍,(比方說,只給付公立醫院),讓公立(健保)巿場和私立(自費)巿場分開,讓那些經濟有能力的病人去私立巿場看,也讓那些想要賺錢的醫護人員可以投入私立巿場。

(供參考,英國的公立醫院是居民(resident)不限國籍都免費,新加坡是公立醫院急診,無論什麼病人都統一收費,其他服務公民政府補貼80%,永久居民60%,外國人無補貼。)

限縮健保的規模,釋放醫藥產能回歸自由巿場,才是讓健保可長可久,又能讓台灣醫療水準重回世界頂尖的正本清源之道。

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