病人自主權利法,要不要放棄急救?預立醫療照護諮商到底談什麼?

如果還有明天:談預立醫療決定

避談生死,或許是過去華人的文化迷障吧?不過,現在很不一樣了,多數病人都可以接受我們問他想不想簽DNR(Do Not Resuscitate,拒絕心肺復甦術),如果還是有引以為忤的,我就會跟他溝通,說我們之所以會跟你討論這些,是因為這是你個人的重要權利,所以你應該要知道,通常經過溝通後,絕大多數老人家都可以理解。

現在差不多六、七十歲的長輩,其實都很有主見,不少人都會自己預先規畫,希望提前準備,搞不好連塔位或生前契約都已經事先買好,身後事都想過了,還怕談什麼醫療決定嗎?

病人自主權利法上路,成年民眾能預立醫療決定書,選擇善終方式。 圖/聯合報系資料照片
病人自主權利法上路,成年民眾能預立醫療決定書,選擇善終方式。 圖/聯合報系資料照片
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要不要救,病人說了算

二〇一九年元月以後,《病人自主權利法》正式上路,對於維護病患臨終的尊嚴,有更周到全面的設計,但是相對也複雜一點,得花更多心力跟長輩解釋。

以前,援用的法條是《安寧緩和醫療條例》,民眾若簽署了「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」,在判定為末期病人時,可拒絕心肺復甦術、維生醫療和接受安寧緩和醫療,也就是大家講的「要不要簽DNR」,或者講得更白話一點:要不要放棄急救?

而現在《病人自主權利法》所要談的則是「預立醫療決定」 (Advance Decision, AD),這跟《安寧緩和醫療條例》或DNR有何不同呢?在這裡,我們僅談最主要的兩大不同。首先,是「適用對象」。

《安寧緩和醫療條例》適用的對像是「末期病人」 ,而《病人自主權利法》適用對象則擴大為以下五類:

1.末期病人 2.不可逆轉之昏迷 3.永久植物人 4.極重度失智 5.其他經主管機關公告之重症,須同時符合以下三要素:(1)痛苦難以忍受;(2)疾病無法治癒;(3)無其他合適解決方法

其次,就是「拒絕的介入範圍」。

《安寧緩和醫療條例》 在判定為末期病人時, 可以拒絕心肺復甦術(CPR)、維生醫療和接受安寧緩和醫療;而《病人自主權利法》則讓病人在心肺復甦術以外,還可以選擇接受、拒絕或撤除「維持生命治療、人工營養及流體餵養」的醫療照護選項。

若真到那一刻,不只是可以拒絕插管、電擊、心臟按壓,也可以拒絕採用葉克膜、呼吸器、洗腎機、輸血、打抗生素等,就連靜脈注射、鼻胃管、胃造口等人工營養方式,也可以統統不要(當然,老人家如果想要戰至最後一刻,也可以選擇統統都要做)。

如果之前都沒討論過這種問題,等老人家到生命最後一程,決定要不要幫他(她)插管、電擊,或決定要不要用葉克膜或其他維生儀器之類的「重裝備」,或許「相對」還比較容易一點;但若「只是」老人家無法進食,對子女來說,要選擇不幫老人家插鼻胃管或用胃造口延命,實在是個頗艱難的決定,好像如此做,就是打算要「活活餓死」自己的至親似的,若是此時還有其他親友七嘴八舌插意見,批評兒孫不孝,壓力就更大了。

但如果清楚知道這是老人家「自己的意願」,病患本人說了算,這一關就會比較容易過。在《病人自主權利法》上路以後,若老人家可以先想清楚這些環節,預立好醫療決定,就不會有這些爭議。

老人家或許會擔心,如果自己選擇「統統不要」,那萬一自己明明沒這麼嚴重,會不會就被「隨便放棄」呀?

為慎重起見,要判斷是否符合上述那五項適應情境,都必須經過兩位專科醫師確診,並經緩和醫療團隊至少兩次照會確認才行,一定會非常慎重處理。

「病人自主權利法」上路,民眾可簽署「預立醫療決定」。 圖/聯合報系資料照片
「病人自主權利法」上路,民眾可簽署「預立醫療決定」。 圖/聯合報系資料照片
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須經過預立醫療照護諮商

因為事涉生死,茲事體大,要預立醫療決定,可不是大家在客廳口頭講一講,就可以「簽字畫押」了,還必須先去做「預立醫療照護諮商」(Advance Care Planning, ACP)才行。

意願人(就是老人家本人)得跟醫療服務提供者(醫生、護理師、社工等)、二等親內的親屬,或是醫療委任代理人等其他相關人士,「一起討論」如果將來發生什麼重大意外,或是生重病時,自己到底想要接受或拒絕哪些維生醫療、人工營養、流體餵養等醫療選擇。

有些醫院還會特地為此開設預立醫療決定門診,這些流程要確實走完,才可以簽署預立醫療決定書。老人家可以現場決定要不要簽,也可以回家仔細考慮後再決定。

本人簽署好,並確定有完成見證或公證,醫院會把這份預立醫療決定書,掃描上傳到中央主管機關資料庫,註記到老人家的健保卡裡,之後老人家若是病況危急,或符合適用的情境時,即使老人家已經意識不清、無法表達,醫療單位仍會按照老人家的意願來做。

從醫多年,在病人臨終的病榻前,看過無數的眼淚,也看過無數的混亂甚至難堪,無論做了多少心理準備,要說再見還是太難,更何況,很多情況根本措手不及,又怎能怪家屬無法放手?

如果我們可以早一點做準備、早一點聊一聊,也許到了那一刻,縱使悲慟,但至少明確知道我們所愛的人是怎麼想的,日後會少一點後悔、少一點遺憾。

也許身為子女的我們,應該趁著「還有明天」時,「要把握每次感動」,在爸媽仍然神智清晰的時候,讓我們好好談一談,當非得要告別的那一天來臨,親愛的爸爸、媽媽,你們想要怎麼說再見?

尊重每位病人在疾病歷程中的感受、意願與價值觀的生命倫理。報系資料照。
尊重每位病人在疾病歷程中的感受、意願與價值觀的生命倫理。報系資料照。
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預立醫療照護諮商到底在談什麼?

1. 依照《病人自主權利法》的規定,我會有哪些知情、選擇以及決定權?

2. 可終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養所應符合的特定臨床條件有哪些?

3. 預立醫療決定書之格式及其法定程序是什麼?

4. 預立醫療決定書之變更或撤回程序是什麼?

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