數據會說話?低死亡、再住院率,能否代表優良醫療品質?

數據會說話?低死亡率、低再住院率,是否真能代表優良的醫療品質?

測試案例:降低再住院率

在醫療照護中最受到推崇的指標之一,應該就屬「聯邦醫療保險」對於醫療院所,在病人出院三十天內無預警又再次入院的機率,這個指標也同時呈現出醫療指標的好處及問題所在。由於患者住院的成本高昂,所以採納此指標的動機就是要降低成本,同時,再次住院也被認為是對病人照護不佳的結果,因此降低住院人數便成了改善醫療照護的一種指標。二○○九年,聯邦醫療保險開始公佈一項資訊透明化的指標,即所有處理急性病症的醫院的「再住院率」。三十天內的再住院率指標涵蓋了罹患幾種主要病症、接受治療的病人(心臟病發、心臟衰竭、肺癌、慢性阻塞性肺病、冠狀動脈繞道),以及兩種常見的手術:髖關節或膝蓋置換手術。(這些指標數據公佈在聯邦醫療保險的Hospital Compare 網站上。)

接著在二○一二年,聯邦醫療保險又公佈了按質計酬的指標績效,對醫院施行較一般比例更高的財務罰則。公佈按質計酬的指標績效,並對表現不佳的醫院施以金錢上的罰責,都是為了刺激醫院想辦法控制再住院率,這麼做也可以降低成本。於是醫院開始採取額外的方法,努力確保出院的病人不會再回來,包括找更好的醫療照護機構一起合作,同時確保病人能夠取得處方籤中的藥品。向表現不佳的醫院徵收罰款的做法,也是希望促使醫院提供病患更好的照護。

圖/聯合報系資料照片
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自公佈績效指標之後,醫院的再住院率確實下降了,但是這份成功之中究竟有多少是真實的?

醫院上報的再住院率之所以下降,有一部分是因為他們做了手腳來矇騙系統:醫院不會正式登記再回來住院的病人,而是將他們放在「觀察名單」中,所以這些病人可以在醫院住上一小段時間(最多幾天),收取的則是門診病人的費用,而非住院病人的費用。另外一種做法是,將這些再回來住院的病人收治在急診室中。在二○○六到二○一三年間,這類被歸在觀察名單的病人在聯邦醫療保險中增加了百分之九十六。這就代表再住院率之所以下降,有一半實際上是因為醫院把這些再回來住院的病人當成門診病人。(不過讓事情變得更複雜的是,之後有份分析報告顯示,那些再住院率下降的醫院,並非是觀察名單病人人數增加的醫院。)再住院率的指標有了改善,但病人所接受的照護品質並不一定如此。

當然並不是所有醫院都會動手腳,有些醫院的確對醫療程序展開檢驗並加以精進,也為了要降低再住院率,而讓病人的治療成果有所改善,同時還降低了聯邦醫療保險的支出。但有些醫院只增進了判斷將病人歸在哪一個類別,才能增進績效表現的數據操弄能力而已。

此外還有一些其他的負面後果。二○一五年,約四分之三上報再住院率的醫院受到聯邦醫療保險罰款的懲處。其中主要的幾家教學醫院,由於比其他醫院更容易收到重症與病況較難處理的病人,所受到的影響高得不成比例。

示意圖/ingimage
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位在貧困地區的醫院也是如此,因為這裡的病人在第一次出院後,不太可能受到很好的照護(也不太可能會好好照顧自己)。

想要順利降低再住院率這個目標,不只是仰賴醫院負起教育病人的責任、提供必須的藥物就可以,還有其他許多醫院無法掌控的因素,例如病人本身的生理與心理健康狀態、所擁有的社會支援,以及病人自己的行為。

這些因素都點出一個醫療指標重複造成的問題:醫院服務的對象來自各種不同的群體,其中有些人特別些容易生病,也比較沒有辦法在出院之後好好照顧自己。按質計酬方案也想了辦法要彌補這個問題,於是採用所謂的「風險評估」。但是「風險評估」就跟採用其他指標一樣容易誤測,也一樣容易操弄。到最後,最有可能受到懲處,反而是服務的病人族群困難度最高的醫院。就如同學校懲罰那些在標準化考試中表現不好的學生一樣,懲處成果較差的醫院,這些績效指標很可能會造成資源分配的不公愈形惡化,這樣就完全失去了指標本該要為公共衛生帶來幫助與好處。

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圖、文/遠流《失控的數據:數字管理的誤用與濫用,如何影響我們的生活與工作,甚至引發災難》
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