49海浬的美麗與哀愁:從長矛到遠距醫療

雅布書卡嫩居家護理所外頭的海景
雅布書卡嫩居家護理所外頭的海景
分享

「也幫我量個血壓吧!」我們所訪視的居家個案兒子在我們處理完爸爸兩年都無法癒合的傷口後說著。

「你剛剛才喝了一杯酒!」居家護理所淑蘭護理師立刻回應他。

文化的差異處處可見。若是在本島,我所照護的長輩們若是需要量血壓,肯定要請他們靜靜坐上個15分鐘,但是在這兒,喝酒是日常,病疾是惡靈,複雜情況的就醫得跨海,我們的脈絡與程序,到了蘭嶼,通通都得轉個彎,甚至完全派不上用場。

若是未曾踏上這海島,心中對蘭嶼的印象究竟會是什麼?

碧海、豔陽與藍天,抑或拼板舟及飛魚,還是歌手陳建年與作家夏曼藍波恩?在醫療人員的心裡或許還有個恙蟲病吧!這些屬於旅人的印象,在這幾年的醫療服務過程中一樣竄入我的眼簾、閃過我的腦海,但卻是以一種截然不同的姿態,一種屬於「生於斯」的姿態。

中國附醫醫師胡松林來到地利村,為偏鄉醫療盡分心力。 圖/中國附醫提供
中國附醫醫師胡松林來到地利村,為偏鄉醫療盡分心力。 圖/中國附醫提供
分享

到偏鄉從事醫療服務,通常必須要到第三個年頭,才能讓當地提供照護的主要團體或機關願意付出信任。

偏鄉或離島的醫療服務,有個很重要的關鍵,就是不要重複當地已經在執行的醫療模式,例如許多都市區的大型醫療院所會將整批醫療團隊派到該偏遠醫療地區,然後執行巡迴看診的模式。然而,這種與當地已經最能提供的醫療模式重複之義診,是沒有長期助益的。奇美醫療服務社非常有遠見地恪守著這樣的原則,年復一年不設定特殊期待的與蘭嶼醫護和居民建立長期信賴與合作的關係可能性,挖掘評估現有的能力與資源,在這之上提供更廣與更深的建議與協助。

離島的衛生所中,蘭嶼的急重症照護能力以及運作現有醫療資源的能力是首屈一指的,這歸功於衛生所主任長久將資源最大化的投資在醫事人員的進修與臨床照護所遇到的困境中,這幾年,奇美醫療服務社的投入,也協助衛生所在急重症照護的環境規劃與人員進階人力上有很大的協助。

除了大多數位置保留給島民和公務使用之後所剩餘少少的機位,到達蘭嶼的方式便只有海航。目前從本島有後壁湖以及台東富岡兩條路線可以出發,每日航行的班次只有早晚各一班,要是遇上天候不好或是預計搭船人數不多,一天可能只剩下一個航班或是完全取消。在這麼一個幾近與世隔絕的地方,居民的健康與生命、以及旺季時紛至沓來的遊客,就仰賴島上唯一的醫療機構-衛生所以及唯一的居家護理所-雅布書卡嫩居家護理所來守護,而這絕對是個艱難的任務。

「醫在偏鄉」用一幅幅充滿故事的照片,分享偏鄉醫療弱勢的種種。記者徐如宜/攝影
「醫在偏鄉」用一幅幅充滿故事的照片,分享偏鄉醫療弱勢的種種。記者徐如宜/攝影
分享

蘭嶼需要居家照護的老人或是末期病人,依靠著深耕在地的居家護理力量之萌生與茁壯,方能因應需求,因此,仰賴著今年甫獲南丁格爾獎的張淑蘭護理師與多方人士的協助,雅布書卡嫩居家護理所終於在去年克服萬難而設立。我們的醫療服務期間,除了床邊清創外,也做了幾個病情的確診:包含中風、心因性昏厥、侷限型肺病等,看到血氧飽和濃度僅60%在自家床上喘不過氣的奶奶,卻不敢使用衛生所借出的氧氣製造機,原來是因為擔心機器會過熱,自己無法負擔那賠償,或是中風後一年多復健有成、卻因跌倒疑似大腿骨折,連回到衛生所拍攝X光都困難的大哥,實在是顛覆我們在本島的行醫模式之下,自然而然在腦海與心中浮現的判斷與評價。

這些病人,若是在本島,肯定老早在醫院裡,並且接受著各種人工醫療藥物與儀器的介入了,怎可能還在家呢?

因為達悟族對惡靈的敬畏,老人只要生病就必須要被安置在房子的角落或是搬到一個獨立的小屋子,子女提供基本的照護即可,否則可能會沾惹到惡靈而影響到其餘的家人,這是非常嚴重的事。達悟族男女授受不親的觀念也非常傳統而明顯,因此只能幫自己同性的長輩更換尿布、貼身清洗等,更增添好品質居家照護的不易。在本島相當盛行將長輩安置到長照機構的做法,在蘭嶼更是一種極為不孝的表現,加之以老一輩落葉歸根的想法,這些老去或即將離去的島民,有時是在孤獨、與病痛的過程中,度過餘生的。幸而島民對於基督教的虔誠信仰,透過禱告與詩歌的吟唱,常可達到靈性關懷與陪伴的效果,也因為服事上帝的信念,許多的照服員才能因此擺脫家人對於這個工作會沾惹惡靈的強烈恐懼與阻攔,為這偉大的工作奉獻。有位已攣縮臥床的奶奶,不停地對來訪的我們表達感謝與歉意,因為她認為我們是冒著極大的風險與犧牲不惜面對惡靈來到她的病床邊的,此舉著實令我們感到震撼與不捨。

不管是醫療院所的義診、IDS計畫,其實都無法完全補足蘭嶼醫療與照護的缺口。

因為離島的醫療資源缺乏,遠距醫療自是考量的首要。

然而,現有的遠距醫療,即使有了設備與連線,所有的問題卻還是無法解決。

撇除硬體設備、網路海底纜線的種種困難不說,通訊診療辦法目前不但對於支援的醫師設有規範,也針對醫師可以透過遠距視訊解決的問題有極大的限制,除非現場仍然有醫師,否則僅能提供數據收集、諮詢衛教的通訊診療辦法,並無法解決需要遠距醫療診斷與處置的問題,包含像是安寧照顧是否能夠收案的關鍵:醫師的末期疾病條件判定、身心靈與全人照護的醫療處置建議、藥物整合建議或是現有處方調整。我曾與日本在宅醫療的先行者小笠原文雄醫師餐敘時詢問許多關於「親自診察」的困境,他說:「在一個高齡化與安寧照護需求越來越高的社會,受過專業訓練的護理師就是醫師的眼與手,他們是相當重要的評估者與處置者,醫師是否親自在場,並不是最關鍵的因素。」正如同一位熟悉自己的病人病情、疼痛評估以及安寧照護需求特色的醫師,在電話諮詢中解決病人疼痛藥物處置調整的建議,遠比一位不認識病人、沒有足夠疼痛評估與治療訓練、以及不了解安寧照護的醫師親自當面診視病人所給予的建議來得更有用處、也更符合病人的最佳利益。

「我常常要教我們醫師的第一件事,就是如何面對拿著長矛圍成一圈的蘭嶼族人。」衛生所主任在我講授病人自主權利法課程的時候給我回饋。

所有的醫病溝通技能,在這個傳統文化氣息濃厚的地區,常常會毫無用武之地。以病人為優先知情同意對象的醫學倫理,在這裡也必得要有因地制宜的方式。如何法理情三方兼顧,考驗的是法治和原住民文化的調和與互相尊重,考驗的也是執行者遊走兩方的智慧,考驗的更是在地架橋者的能耐。

「這是女人魚!」踏在摻雜著有三萬年歷史的腦漿珊瑚遺跡上,眾人圍著當地嚮導在潮間帶抓到的一條魚認真看著。女人魚較沒有腥味,肉質細嫩,有些還適合孕補的女性食用,蘭嶼傳統文化的智慧,點滴拼湊成他們對於生命的看法與習俗。在這裡的每一個剎那,彷彿都是一種實踐,實踐著醫療照護與「人」和「民族文化」無法分割的本質,也屢屢挑戰著我們所慣行的醫療照護思維,學習謙卑地在自然和心性的引領下,為蘭嶼的醫療開創新的方向與內涵。

延伸閱讀
回應