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薛承泰/亮麗的健保究竟有多少地雷?

健保改革不要一味只調升費率,宜先拆解地雷並調整不同類別被保險者與眷屬的繳費基礎,以節流與公平為依歸。 圖/聯合報系資料照片
健保改革不要一味只調升費率,宜先拆解地雷並調整不同類別被保險者與眷屬的繳費基礎,以節流與公平為依歸。 圖/聯合報系資料照片

如果把勞保財務危機比喻成一顆定時炸彈,那麼世人稱羨的健保,其財務危機就像是埋在地下的眾多地雷。

何以前者是定時炸彈?主因為:一、勞保保險費率與給付率的落差,二、制度存在巧取的空間,三、少子高齡化帶來工作與退休人口的轉變。尤其是第三個原因,今後開始發威,執政者需想辦法將爆炸時間往後撥。

勞保關係到一千萬勞工的退休養老,健保更關係到二千三百六十萬國人的日常生活。確實,健保開辦以來,台灣整體發展升了一級,不但減少了窮人因病更窮的現象,也提升國人壽命與健康水平;更令人羨慕的,保費一般國人尚負擔得起,享有高水準的醫療服務,即使人在境外生活,健保仍是一生懸念!可是,在亮麗的外表下,已暗藏了許多地雷。

君不見,只要是隨收隨付屬性的「保險」,即需仰賴財務的收支平衡;由於台灣快速的人口變遷,近年來健保基金已處於恐怖平衡,並預期未來支出會持續增加而收入會減少。回顧健保開辦時,老人才占總人口的八%,如今已超過十五%,人數更是成長一倍以上;如今慢性病的相關支出,已占了總支出的四成以上。

近年來保險收入不到六千億,可是支出總額於去年就超過七千億了;更不用說歷年累積餘絀也超過了二千億。目前健保費率四.六九%,似乎撐不住,調升已箭在弦上。

此外,不必要的檢查與用藥,導致的浪費也很可觀,存在已久的藥價黑洞與詐領健保,以及最近爆紅的醫材爭議等,都是發展過程中所埋下的地雷。前述這些發生在消費端,在收入端也存在不少地雷。

由於目前的二代健保仍建立在以工作者為基礎的繳費機制,將薪資分四十八個投保等級,最低為基本工資二萬三千八百元,最高為十八萬兩千元。以最大宗有一定受雇者來說,採費率四.六九%以及卅%負擔比率,最低者每月保費三三五元,最高者二五六一元,是前者的七點六倍。當然,這樣設計具有「賺多繳多」的再分配功能。

可是並非每個人都在工作,這些稱之為「眷屬」者,依附在被保險人上,並以一樣的額度繳費,這就產生了「家戶」之間的不公。舉例來說,一家四口包括夫妻與兩孩,A家夫妻只有一人工作(月薪八萬元,屬於第廿八等級)每月健保費為一一二八元,加上三眷口,全家一共繳了四五一二元。B家夫妻兩人皆有工作,一位月薪八萬,另一位為基本工資,全家所繳的費用為二一三三元(一一二八+三三五X3人)。B家總所得較高,繳的健保費不到前者一半。為了減少「吃虧」,A家要想辦法增加就業或當「人頭」?如此連勞保費用都可省下不少!

健保費分擔,被保險人卅%,雇主(投保單位)六十%,政府補貼十%,只是原則。實際上,不論是否有眷屬,雇主與政府不是按口提撥,而是採用平均眷口數,目前是○.五八。對於前例的A家,雇主與政府提撥額度分別為三五六六元與五九四元。至於B家,雇主與政府則須分別多提撥一○五八元與一七六元。總之,A家總收入較低,補貼較少,卻繳得較多;B家總收入較高,補貼較多,卻繳得較少。

健保改革蓄勢待發,但不要一味只調升費率,宜先拆解地雷並調整不同類別被保險者與眷屬的繳費基礎,以節流與公平為依歸。

(作者為台灣大學教授)

健保 保費 保險 基本工資 高齡化

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