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聯合筆記/千瘡百孔的台鐵大起司

2018-11-27 00:24聯合報 許俊偉

台鐵普悠瑪翻覆,行政院公布初步調查結果,「只要任一環節能有效處置,事故就不會發生...
台鐵普悠瑪翻覆,行政院公布初步調查結果,「只要任一環節能有效處置,事故就不會發生」。圖/行政院提供
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行政院普悠瑪事故調查小組昨天召開第七次會議,會後趕在行政院長賴清德今天赴立法院專案報告之前,公布事故初步調查結果。調查小組並援引「起司理論」,指該事故涉及各層面的問題或異常,湊巧同時穿過每一道防護措施,以致憾事發生。

十月廿一日,台鐵六四三二次普悠瑪列車在新馬站附近出軌,造成十八人死亡。

根據調查小組昨天公布的事故原因,包括主風泵異常、ATP系統被隔離、ATP遠端監視系統未連線、列車未減速進入彎道、司機員於列車行進中持續通聯及嘗試排除異常…等。

調查小組還援引英國曼徹斯特大學教授James Reason,於一九九○年所提出的瑞士起司理論(Swiss Cheese Model),指當天只要每個層面的問題或異常當下能有效處置,該事故就不會發生。

起司理論為國內外交通界普遍認同的理論,很多運輸事故調查都會引用,意指起司在發酵過程中,自然產生許多孔洞,當多片起司疊一起,每片起司的孔洞位置通常會不同,光線無法穿透,但在機率極低的情況下,有可能每片起司的孔洞剛好落在相同位置,光線就能穿透過去。

放在普悠瑪列車事故來看,人員操作、作業程序、機械設備、組織管理和彎道環境各是一片起司,這次是因每個層面疏失孔洞出現連鎖效應,以致事故發生。反過來說,當時只要任何一層孔洞及時補起來,這十八條人命就不必斷送。

每個環節都有問題,凸顯台鐵這塊百年大起司早已「千瘡百孔」。可能是台鐵長期縱容這些問題孔洞,才會讓這些各個層面的孔洞得以連成一線;也可能是每個環節孔洞逐年增加,孔洞遍布,當然致使連鎖效應出現的機會也跟著攀升。

就算每個環節都有孔洞,當時只要列車及時停駛受檢,或讓旅客換車,憾事可能就不會發生。但台鐵卻選擇讓一列滿是問題的列車一路行駛。

行政院這次特別成立事故調查小組,但花了逾月時間調查的初步結果,說穿了,多數未脫過去這段時間外界的質疑或討論。

且對於最關鍵的為何每個環節都有狀況?該怎麼檢討改善、避免憾事再發生?行政疏失又該如何究責?過了月餘卻僅說「後續將就各項事實發現及事故原因,深入探討潛在問題,研提完整改善對策。」

每個孔洞都是百年台鐵病因,如何盡速對症下藥把洞補起來,恐才是事故調查小組最重要的責任。

列車台鐵行政院普悠瑪

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