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柯韓出訪都「卡卡」 總統熱門人選掉漆 誰在給壓力?

台鐵的反省...檢討吹哨者?

2018-11-03 00:11聯合報 江培群/醫師、博士生(嘉義市)

交通部長吳宏謀稍早表示,懲處員工是否適當,會進行必要的檢討。 記者洪安怡/攝影
交通部長吳宏謀稍早表示,懲處員工是否適當,會進行必要的檢討。 記者洪安怡/攝影
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普悠瑪事件造成了重大傷亡,引起社會大眾不安與撻伐;近日傳出令人動容的場景:罹難者聯合公祭,家屬安撫靈前下跪痛哭道歉的司機員,說「不怪你,我們一起找真相」。這就是民眾及家屬所要求的「真相且不再發生」。

但事隔僅一日,就爆出了台鐵發公文要接受媒體採訪或投書評論的員工提出相關報告,原該被究責的卻反過來檢討吹哨者,難道這就是台鐵對民眾要求的回應嗎?

關心意外事故的人都知道冰山效應,它點出:發生一件嚴重傷害,代表著可能曾存在十件較輕微的意外或卅件未造成傷害的意外,更可能已發生過六百件可引發意外的異常行為,就像浮在水面上的只是冰山一小部分。

當有異常現象或行為時,就需要偵測並加以排除,以防範進一步發生嚴重傷害意外;而如何及早發現這些狀況,則有賴於企業建立的安全核心價值及健全的安全通報系統。

許多重視安全的機構其安全通報系統,是建立在以匿名、無懲罰、保密為精神的資訊平台,透過此平台可瞭解單位間曾發生過的異常事件,以避免重覆發生相同的問題並相互學習。有些機構甚至以獎勵方式來鼓勵通報,並保證不會懲處行為人,以營造正向的安全通報文化。

而通報的資料則由專責單位彙整、統計、分析,並加以分類,若屬系統性的問題就以系統解決,個別問題則作成案例,以供各部門學習、檢討及改善。近年來,台灣醫療體系也是以此原則來建立病人安全的通報機制,或許值得重視交通安全的台鐵來相互學習。

二○○二年之前,華航飛安事故頻傳,痛定思痛而進行組織改造,經多年努力,在飛安議題上終獲廣大社會的肯定。台鐵也應以此為借鏡,誠實面對問題、從根本著手進行組織再造。

如今台鐵卻可能將矛頭指向提出問題的員工,有如掩耳盜鈴,造成的寒蟬效應,絕對不利形成機構內重視安全的核心價值,對外的形象更是一大打擊。

台鐵普悠瑪華航公安

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