經濟日報社論／落實部分負擔 化解健保財務困境

知名醫學期刊「刺胳針」（The Lancet）於8月24日刊登的文章指出，為紓解台灣醫療系統的壓力，政府需要提高全民健保費率，以及制定醫療工作者合理工時的法規。另外，健保署長石崇良近日也表示，將研議調升補充保費費率至3％。不過，要減少醫師「長工時、低薪資」的現象，除增加保費外，還需增加部分負擔，以減少民眾非必要的就醫。

刺胳針的文章指出，台灣是少數享有全民健保的國家之一，且平均每月保費僅新台幣1,377元。正因為保費低廉，使得醫療院所必須降低成本，導致員工「長工時、低薪資」；美國平均一名護理人員照顧四名患者，而台灣則照顧8.6名。美國醫師平均每周工作49.6小時，而台灣醫師則工作59.8小時。

全民健保制度下，醫生的工時及薪資，取決於醫生人數及保費收入。由於被保險人支付廉價掛號費即可就診，造成輕症也進醫院，易生浮濫狀況。台灣在1995年實施全民健保之前，未參加有醫療給付的公、勞保的老弱婦孺，其每年平均自費看病六次。然而，在全民健保實施之後迄今，每位被保險人平均每年看病增加至15次。另一方面，透過總額支付制度，政府將保費收入分配給醫療院所。因此，醫療院所必須吸引被保險人就診，以從固定大餅中獲取更大份額。

在全民健保制度下，醫生實質年薪幾乎沒有增加。在2012至2023年間，每萬民眾的醫生人數平均每年增加2.5％，而健保總額預算支出平均每年增加4.4％，因而醫生平均每年名目所得增加1.9%。由於這段期間平均每年物價上漲1.2％，故醫生實質所得停滯不前。另一方面，由於2013及2017年政府下調住院醫生每周最高工時分別至88及80小時，以及2019年將住院醫生納入勞基法，故醫生每周工時略為下降。不過，其目前每周平均近60工時仍遠高於一般勞工的40.6工時。

目前全民健保的財務危機源於2016年調降保費。全民健保基金有安全準備總額的機制，以一至三個月保險給付支出為原則。由於2016年時可支付4.8個月，故一般及補充保費費率分別下調至4.69％及1.91％。其後因每年皆入不敷出，故於2021年分別上調至5.17%及2.11％。而到了2022年，基金只能支付1.66個月給付。

由於已瀕臨安全標準的下限，再加上近來國內人口日益老化，故基金近期恐入不敷出。近日衛福部長提出的方案是，二年內不調整一般保費費率，並擬調高補充保費費率至3％，以及上調單筆股利的課徵上限。

目前一般及補充保費分別占基金收入的77％及10%。不過，二代健保納入補充保費的設計，並無理論基礎。補充保費除了課徵對象偏向高所得者外，也造成民眾一些為規避保費的無生產性行為。若依補充保費的新方案，除會增加許多人頭帳戶外，也會增加股市棄息賣壓。因此，健保署若欲增加財源，應該把一般及補充保費的費率增幅，調為一致。

部分負擔措施是減緩醫療人員高工時的良策。2005年時，健保署曾對未經轉診的就醫，以及藥費超過某定額，採部分負擔制。這導致2006至2008年的門診看診總次數，較2005年平均減少2.6％。到了2011年時，全民健保法新修改的第43條，規定保險對象應自行負擔門診或急診費用之20%，但不經轉診的就醫者，須負擔30%至50%。不過，健保署直到2023年7月才依此條規定的精神，設定藥費及門診檢查部分負擔20%，以及將醫學中心的急診部分負擔增加250元。

總之，為健全全民健保財務，以及降低醫療院所人員的工時，未來健保署宜貫徹全民健保法第43條部分負擔的規定。至於近來在財源困窘下，則宜同步增加一般及補充保費費率的幅度。