聯合報社論/從普悠瑪到海端事故,台鐵改革了什麼

台鐵事故不斷,調查、檢討報告一個接個出爐,每次檢討後都提出解方,卻始終未能藥到病除。圖為海端車站23日發生2死1傷重大工安意外。圖/聯合報系資料照片
台鐵事故不斷,調查、檢討報告一個接個出爐,每次檢討後都提出解方,卻始終未能藥到病除。圖為海端車站23日發生2死1傷重大工安意外。圖/聯合報系資料照片

台鐵東部海端站又發生撞死自家員工的工安事故,造成二死一傷。短短一個月,已有三名台鐵員工在值勤現場喪命。二○一八年十月普悠瑪翻車事故後,蔡政府誓言改革台鐵;但兩年多過去,台鐵到底改革了什麼?事實證明,一切只是在敷衍,徹頭徹尾打假球。

普悠瑪事件發生後,蔡政府由政委吳澤成張景森分別組成「跨部會事件調查小組」及「台鐵體檢小組」,並催生了「國家運輸安全調查委員會」(運安會);但事後證明,雷大雨小。其間,甚至發生體檢小組總報告出爐後就被束之高閣,直到報告被刻意外流,交通部才悄悄公布。如此遮遮掩掩,能期待政府認真改革台鐵嗎?

歷經兩年調查,運安會去年底公布普悠瑪事故調查的最終報告,指出四大根源錯誤,包括組織因素、人員操作、車輛設備等長期問題,並就組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計提出洋洋灑灑廿七項改善建議,要求台鐵九十天內回覆。運安會花費無數人力與時間得到的發現,實讓人發噱;試問,哪一項不是人人皆知的事實?

除車輛設計外,運安會提出的改善事項都指向同一源頭─台鐵散漫的組織文化。即使台鐵將普悠瑪事故原因甩鍋給日商車輛設計缺失,但台鐵卻也被揪出,普悠瑪列車主風泵內的空冷除濕系統的濾網塞滿羽毛、雜草與泥土,上路五年來從未清理,可能因此導致機器過熱故障。無論這是否為列車翻覆主因,台鐵維修管理顢頇,得過且過的心態充斥,給台鐵再多的人、再新的車,都會出事。

以海端事件為例,台鐵規定,道班工在路線施工時,前後都要設有瞭望員,絕不能兼其他工作。但事發當時,不僅只有一名瞭望員,且可能因加入施工而同遭撞擊。再看,撞死同事的電力維修車上有兩名駕駛,明知該路段正施工,將車速改為四十公里慢行,他們卻沒看到路線上有夥伴在工作。這點,再次印證風險管理中的「乳酪理論」:層層乳酪中的不同孔洞,只要有一道孔洞被堵起來,就能阻絕光線穿透;但台鐵因為管理破洞太多,孔洞輕易就串連成一線,讓意外一樁接一樁地發生。

造成台鐵處處是洞的原因,主要是組織文化鬆散、員工士氣低迷及素質低落所致,必須大刀闊斧砍掉重練。台鐵必須向公司化轉型,並導入現代化企業的管理,從根本改變百年台鐵的流弊與積習,才可能重生。很顯然,這已非台鐵自身所能因應,而需要有上至交通部乃至行政院層級的大決心,才能徹底轉型。但運安會卻把問題丟給台鐵,要台鐵自行回覆,豈不可笑又荒謬?

普悠瑪事件後,台鐵邁向公司化一度出現契機,但蔡政府終究沒有面對的勇氣。當時,只換上閣揆賴清德的愛將張政源,以交通部政次之尊降格接任台鐵局長。張政源做的唯一改革,就是改革台鐵的「粉專」與車廂,並砸大錢幫自己的「政績」出書,台鐵誤點、事故從沒斷過。

海端事故發生後,交通部長林佳龍要求台鐵交代五個疑點,又是同樣的官樣文章。林佳龍上任兩年多,為改革台鐵做出什麼努力?除了多次公開斥責張政源,將兩人不合搬上檯面外,卻不見改革台鐵沉痾之決心。這次台鐵再爆意外,林佳龍也難辭其咎。

面對病入膏肓的台鐵,運安會、交通部乃至府院都選擇裝傻,提出一些不著邊際的改革方案。如此,假裝認真揮棒,卻是不折不扣的打假球。「會做事」的政府,除了疫情,什麼都不必管了嗎?

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