經濟日報社論/拆解健保未爆彈 政府準備好了?

衛福部健保署宣布8月起將針對八大類醫材自付差額訂收費上限,引發醫界反彈,蔡總統介入後,經衛福部與醫界臨時開會討論,部長陳時中最後決定急踩煞車,改口表示「沒有非要做不可」,重挫其防疫有成所堆高的聲望。其實,醫材自付差額尚屬事小,衛福部還有一個更大的未爆彈,也就是全民健保財務惡化到需大幅調高保費,才要開始考驗蔡政府的智慧和魄力。

近年全民健保財務惡化,從2017年健保收入與支出在出現死亡交叉開始,後續健保支出成長率持續大於收入成長率。2017年開始轉呈98億元赤字,2018、2019年短絀更遽增為266億、337億元,今年預估將有高達676億元的赤字,主要是醫療給付費用(支出)在近五年快速成長,2020年成長高達5.2%近歷年最高,超過健保實施25年來的其他年份。雖然二代健保補充保費在2013年開始實施,增加挹注保費收入,但近年的健保支出卻也更快速增加,使得安全準備從2016年的最高峰2,474億元,每年減少數百億元之巨,至今年底僅剩約1,000億元。

在健保財務持續惡化之際,健保署至今似乎仍無未雨綢繆的積極作為。據媒體報導,健保署提報至行政院的2021年度醫療支出總額,規模將近8,000億元,成長率仍然達5%,在健保支出總額已高,又乘上極高的成長率之下,使得支出增加380億。若一般保費和補充保費費率維持不變,將使2021年的健保赤字擴大為930億,不但創下史上最高赤字紀錄,也將導致安全準備幾乎乾涸歸零,觸及健保法「安全準備低於一個月之保險給付總額,必須擬訂調整保險給付範圍方案」的底線。

因此,健保署在推估明年的健保給付範圍時,已經知道安全準備不足一個月的給付總額,還不主動調降支出成長率和金額,實在令人大惑不解,難道一定要行政院或民眾照單全收,等到明年安全準備用光時,才來面對問題嗎?

更何況,健保財務危機已經清楚顯現的當下,還不控制明年醫療給付,就代表明年只有靠調高保費一途;而且支出成長率訂得愈高,明年要調高保費的幅度就愈大。僅以近五年健保支出年平均成長率將近5%來計算,可預料明年一次調高費率的幅度必須超過20%,才有可能維持短期平衡。在新冠肺炎造成經濟成長下滑,民眾所得幾無成長的悲觀情勢下,明年如果調高保費,恐怕不符合民眾的期待,相信調漲費率的壓力也非蔡政府所能承擔。而即使蔡政府有辦法拖延調漲保費的時機,在財務缺口不斷擴大之下,三年內的保險費率就會穿破健保法的上限6%,蔡政府任內也有非修法不可的壓力。

然而,面對健保財務危機,衛福部長陳時中僅於上個月曾表示,健保費應該要調,但調整牽一髮動全身,須嚴肅面對,需要從大結構面討論,不要喪失社會保險、量能付費的精神,聽似四平八穩,卻看不到具體明確的改革作法。

其實,所謂的大結構面,就是上述近年收支加速失衡的角度思考開源節流之道。就開源而言,目前健保收入和其他社會保險的收入都面臨低薪、不婚不生、少子化、人口老化等問題而難以成長,因此應從非薪資所得,也就是家戶總所得或補充保費下手才是正辦,必要時也可考慮以穩定的稅收支應。

節流則更為重要,包括保大病不保小病,只提供基礎醫療服務,對社會衝擊小,卻可大幅抑制支出成長;在醫生占人口比率上升的趨勢下,健保給付應從論量計酬改走向論人計酬,再搭配強制轉診、提高使用者部分負擔,可有效減少民眾浪費醫療資源。健保署當前急務就是調降明年的支出成長率,否則若要調高保費,恐怕得不到民眾的諒解和支持。

健保給付 保費

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