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聯合報社論/黑鷹空難教了我們什麼?

空軍公布黑鷹直升機失事調查報告,初判為天候驟變、飛行員應變不及的複合因素。圖/宜蘭縣消防局提供
空軍公布黑鷹直升機失事調查報告,初判為天候驟變、飛行員應變不及的複合因素。圖/宜蘭縣消防局提供

空軍黑鷹直升機上月二日在北宜山區墜毀,導致參謀總長沈一鳴上將等八名將士罹難。事隔一個半月,空軍公布初步調查報告,歸因於天候驟變與人員應變不及的「複合性事故」。司令熊厚基上將以降,共有五位將校記過懲處;其中直升機所屬的救護隊,隊長林佳田上校遭大過調職,其軍旅發展形同報銷。

政府遷台七十多年,軍機失事數以百計,以往從未公開調查結果。此次,政府破紀錄發布報告,讓外界彷彿親歷該機最後的航程。軍方將詳盡資訊攤在陽光下供外界檢驗,讓社會了解國軍調查並非和稀泥,嚴謹程度不下民航空難,值得肯定。但除此之外,軍方乃至政治人物對這次空難的發言與動作,仍與公開調查報告的坦然態度背道而馳,看不出真正的反省。「一人傅之,眾人咻之」,令人遺憾。

風險管理學上有所謂「乳酪理論」:多片乳酪疊在一起,看似無法透光,但在諸多乳酪空洞正好連成一線的極端情況下,光線便會穿過。空難當天,起飛前天氣良好,因此該機採直穿山區的目視航路。不料途中天氣驟變,上方高空與下方地面都起雲,飛行員仍依計畫「雲下目視」飛行;但當「天花板」與「地板」愈貼愈近,最後被迫穿雲,十秒後就不幸撞山。在致命的十秒鐘,副駕駛兩度打斷正駕駛與航管對話,提醒注意高度。現場跡證也顯示,若提早兩秒拉升,即可逃過一劫。

從事後回看,當飛行員發現前方天候驟變,是否應選擇回航?或向航管申請提升高度,改採雲內飛行的儀器航線?副駕駛從儀表發現地面急速貼近,是否應當機立斷直接執行閃避動作,而非只以口頭提醒?只要其中任一項發生,都可避免悲劇。

為此,最應檢討的,是駕駛艙文化乃至整個國軍文化的問題。若回航或改變航路,勢必造成時間延宕,耽擱計畫行程,飛官可能要承受「錯誤」的風險。同樣的,如果副駕駛直接拉操縱桿,也可能面對得罪資深飛官,或反而作出錯誤決定的風險。更遑論日後消息外洩,將飽受民代與名嘴撻伐「軍紀蕩然」、「罔顧飛安」。因此,正駕駛決定繼續前進,副駕駛僅提口頭警告。以過去的經驗,如此做是九十九%妥當,但他們卻不幸遇上了那一%。

軍機駕駛艙內的學長文化,是否與航空界的「座艙資源管理」(CRM)有相悖之處?幹部面對上級或前輩,是否太「怕犯錯」,以致在極端情況下反而釀成大錯?這些,才是八名犧牲將士的鮮血,帶給國軍和社會的真正教訓。

亦即,黑鷹失事後,空軍下令專機必須「雙正駕駛」,其實未必能解決問題。如果座艙資源管理無法落實,就算都是正駕駛,一樣會肇禍。最明顯例子是,五年前復興航空墜落基隆河,座艙內有三名機師,駕駛座上兩人都是正駕駛,其中一位不慎錯關引擎,另兩人從頭到尾未發現錯誤。尤其在網路時代,政客與網民的攻訐霸凌無處不在,若軍方遇事連坐懲處,包括連不識當事人的長官也得受罰,某程度上可能把網民「噬血」的胃口愈養愈大。

軍官升遷原本受限年資,錯過機會即難彌補,一旦軍旅生涯變成「俄羅斯輪盤」,勢必培養出一群唯唯諾諾的幹部。歷史上最明顯例子是,蘇聯史達林整肅紅軍,將校稍有「異心」立刻槍決或下獄;後來德國入侵,「政治正確」的紅軍應戰即徹底無能,一路土崩瓦解。

從空軍官校第一名畢業後,沈一鳴四十年來表現始終堪稱模範,溫和、同理心又不失原則,不擺官架也不當濫好人的領導風格,更是「袍澤道哭」、格外不捨的原因。遺憾的是,他戎馬生涯的終章,卻意外以生命做了偏差文化的見證。面對沈總長對國家的「最後貢獻」,國防部乃至政府高層要如何反省,才能讓他的犧牲重如泰山?

空軍 國軍 黑鷹直升機 沈一鳴 復興航空

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