男子手術32次…保險公司拒理賠21次 基隆地院：全賠

李姓男子投保手術醫療險，他接受卅二次「高頻熱凝療法」手術，但保險公司稱他消極、反覆實施相同性質緩解療程，違反醫療常規，只賠十一次、給付六十六萬。李先後提告，要求給付另廿一次共一四四萬元，皆勝訴。基隆地院批保險公司非治療醫師，「越俎代庖」指責投保人消極反覆實施緩解療程，理賠刁難，毫無保險人誠信。

李二○二○年投保某家保險公司人壽終身壽險，另附加投保手術醫療健康險，他經醫院診斷罹患頸椎間盤突出、腰椎間盤突出、兩膝退化性關節炎，自二○二二年至去年共接受卅二次頸部、腰椎、兩膝等部位高頻熱凝療法、水冷式高頻熱凝療法手術。

李主張，依附約若經醫生診斷接受「高頻熱凝療法」手術，應按次給付外科手術保險金六萬元，但保險公司只給付其中十一次共六十六萬元，他分二次提給付保險金訴訟，要求理賠另十一次六十六萬、十次七十八萬元，基隆地院都判保險公司應如數給付。

保險公司主張，高頻熱凝療法止痛效果通常可持續半年至一年以上，但投保人卻間隔二至三個月即在「同一部位」重複相同療程，並非醫療必要，且僅能緩解疼痛，並非是針對結構性病灶最適切療法，歷經多次療程也未見改善。保險公司指李不評估採行「更具療效之根治性侵入性手術」，他消極、反覆實施相同性質的緩解療程，違反醫療常規、經驗與論理法則。

基院審理認為，手術治療均屬附約所定「高頻熱凝療法」的承保範圍，並無「同區域重複治療必需間隔六個月」條款。

基院批評保險公司並無神經外科或疼痛科的專業資格，更非治療醫師，卻越俎代庖指責投保人消極反覆實施緩解療程，變相逼迫接受「不可逆之重大結構性破壞手術」，承擔不符比例的巨大醫療風險，不僅嚴重違背醫理常規，也罔顧保險填補損害的善意初衷，創造「契約所無」的拒賠事由，藉詞「醫療必要性」刁難理賠，顯然毫無保險人誠信，推諉拒賠無理。