做11次高頻熱凝療法...保險公司要求間隔6月拒賠 法官判66萬全給付

一名男子向某保險公司投保終生壽險，並附加投保「一年期手術醫療健康保險」，因患「頸椎間盤突出」等，在期間內接受「高頻熱凝療法」手術治療11次，但保險公司以頻率過高且質疑必要性，拒給付每次6萬元保險金。法官認為契約並無「同區域重複治療必需間隔6月」條款，判保險公司要依約給付66萬元。

基隆地院判決書指出，一名男子提告主張，他以自身為要保人暨被保險人，向某保險公司投保終生壽險，並附加投保「一年期手術醫療健康保險」。依附約所載，「高頻熱凝療法」屬於第三級手術項目，若經醫生診斷接受「高頻熱凝療法」手術，保險公司應依附約規定，按次給付外科手術保險金6萬元。

男子共接受11次「高頻熱凝療法」手術治療。但保險公司以「同區域重複治療以間隔6個月以上為原則」，拒絕給付每次6萬的保險金。

保險公司表示，被保險人接受醫師診療，仍須符合醫療常理，不得違背經驗、論理法則，保險契約所稱「接受醫師處置治療」，解釋上自需「其他具有相同專業之醫師，於相同情形通常會診斷採取相同手段或藥物時」，才可認為具有醫療的必要。

保險公司提及，依財團法人金融消費評議中心根據「全民健康保險醫療費用支付標準」，認為在通常情形下，「同區域」的高頻熱凝療法重複施作，間隔至少應有6個月，若於「3至6個月內」重複施行，則需另行檢附精神科醫師或心理治療師或疼痛科醫師之治療評估紀錄，否則即應認為不具客觀上之醫療必要而屬濫用。

但法官審理指出，附約並無同區域「重複治療應間隔多久」的特約條款。且「全民健康保險醫療費用支付標準」並「非」附約明定的給付要件，附約是「商業性健康保險」，性質有別於「強制性社會保險」，兩者契約目的、保費計算基礎、對價關係等迥然不同，不能混為一談。

法官批保險公司將「社會保險」的最低標準，強行套用於「旨在提供補充保障的附約」，形同掏空「商業保險的核心價值」，而使「自行投保的意義」蕩然無存。

法官還說，醫療必要性的判斷權在於主治醫師，而非保險公司的理賠專員或其法務人員。須否接受「高頻熱凝療法」由主治醫師本於專業判斷。