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太魯閣號最終調查報告曝光 運安會提16項改善建議

運安會今上午公布太魯閣號事故最終調查報告,並針對交通部、內政部營建署、公共工程委員會、台鐵局、鐵道局等相關單位,總計提出16項建議。

根據運安會調查,太魯閣號事故可能肇因總計五項,包括事故當天,工地主任載廢輪台的大貨車在停工期間進入工地,又違規要4名工人於西正線明隧道內電車線旁綁鋼筋且未申請防護,再加上工程延誤的趕工壓力,再加上臨軌工程的安全意識不足,造成意外。

運安會也提到,對於臨軌工程安全意識的部分,台鐵局事前僅有3個小時的影片,要求廠商線上觀看,顯然不足,且台鐵局及專管督導的查核也同樣不足,對於施工傷未依規定規劃施工時段,只有追加部分工期,施工商也無法掌握施工程序與工班不足,顯然履約能力不足,因此和東新營造借牌。

運安會表示,此案工地主任是施工廠商,但營造法不允許如此,所以顯然是違反營造法,但無論是台鐵還是工程會等四個系統,針對主任及營造身份介接都沒有確認系統,因此提出改善建議。

運安會也針對台鐵提出9項改善建議,包括應明定臨軌施工安全管理規範及落實機制,並納入契約,於投標須知中強調重要性、建立變動管理制度、提升稽核及審查能力、重新檢視工期追加之計算方式、重新評估限制站票區域、設置警告標示與加強車長管控、檢視並強化官方網路平台與列車上之乘車安全資訊、檢視並強化各車型列車之行車應變安全設備、強化運轉、維修及車長之手冊品質管理,確保文件內容有效性,且相關人員能取得有效之版本以及評估安裝符合國際建議標準之事件紀錄器。

此外,運安會也針對交通部、內政部營建署各提出一點建議,強調應重新檢視組織分工,明確區分鐵道安全監理、鐵道工程及鐵路營運組織之專責化,以利權責分明;強化「營造業管理資訊系統」並與「全國建築管理資訊系統」、工程會之「工程標案管理系統」及「經濟部商業司商工登記公示資料查詢服務」等系統進行介接並增加勾稽功能主動提出示警,以利業主、專案管理及監造廠商進行工地主任資格審核。

運安會表示,鐵道局也應參考國際鐵道安全規範或研究,修訂監理法規納入安全標準或建議措施,如異物入侵主動偵測系統、隧道防護措施(導引牆或結構護欄)要求、車廂結構撞擊緩衝區定義及警告標示、列車內安全及應變必要設備及標示、列車紀錄器必要參數及抗撞毀殘存能力等。

此外,應檢視並強化行車人員訓練與技能檢定之查核機制,以確保鐵路營運機構確實執行。

運安會強調,公共工程委員會也應會同相關單位,檢視及加強宣導防止廠商「借牌」之措施。於現行之政府採購公報系統基礎下,加強宣導廠商停權之判斷準則及即時通報機制。優化及加強宣導運用工程履歷資料,以利工程主辦機關在辦理招標選商時,選擇優良廠商及工程專業人員參與公共工程。

運安會主委楊宏智。記者邱瓊玉/攝影
運安會主委楊宏智。記者邱瓊玉/攝影

運安會 台鐵 鐵道

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