運安會公布太魯閣事故最終調查報告 5項肇因釀史上最嚴重鐵路意外

去年4月2日，台鐵發生太魯閣號事故，造成49死、逾200人傷，震驚全國，歷經長達一年多的調查，運安會今上午公布太魯閣號事故最終調查報告，並提出16項建議。運安會主委楊宏智一開場就提到，這是台灣史上最嚴重的鐵路意外，也是最重大的一級鐵道事故，並邀現場參與者，一起默哀一分鐘。

根據運安會調查，太魯閣號事故可能肇因總計五項，包括事故當天，東新營造工地主任帶領移工於連假停工期間違規進入工地堆置廢輪胎，駕駛大貨車在施工便道向下停駛時，未適當匹配離合器與油門操控量，造成大貨車熄火，工地主任未通知車輛維修業者協助，僅利用吊帶連接挖掘機挖斗上之掛勾與大貨車左側立柱，但工地主任與移工均未持有重機械挖掘機操作職類技術士證。

運安會表示，因吊帶未固定，約當天上午9時27分5秒時脫離挖斗掛勾，破壞原吊帶負載與大貨車重量之靜力平衡，且因施工便道坡度達 12.6 度，鋪面覆蓋泥土及砂石，輪胎與鋪面間摩擦力無法阻止大貨車向下滑動，上述一連串因素加上該施工便道未設有安全護欄，未能阻止大貨車由施工便道滑落邊坡，最終停止於東正線軌道上。

運安會表示，工地主任未攜帶台鐵局花蓮工務段人員於事故前借予之手持式行調無線電，無法使用行調無線電之緊急通話鍵，及時與列車司機員、車站值班人員或綜合調度所人員通話，使列車減速或停止。再加上當天事故列車正以126 公行駛，速駛出和仁隧道南口，事故司機員約有 1.18 秒受視覺明適應影響，在未預期前方軌道可能出現障礙物情況下，且因該路段為彎道，自列車駛出和仁隧道後約 5.46 秒時，司機員可能目視滑落至軌道上之大貨車，於 6 秒時完成緊急緊軔，惟仍無法阻止列車於緊急緊軔後 1 秒以 123 公里/時速度撞及大貨車。