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一張圖看普悠瑪事故:問題異常同時通過「起司」漏洞

2018-11-26 16:35聯合報 記者林河名╱即時報導

針對造成18人死亡的台鐵普悠瑪翻覆事故,行政院「1021鐵路事故行政調查小組」今天下午公布初步調查結果。調查小組認為,本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常,湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞,只要問題或異常發生的當下能夠有效處置,本次事故就不會發生。

調查小組依據國際間重大運輸事故調查分析常用的起司理論(Swiss Cheese Model),並提供一張圖表。從圖表中可以看到,若是組織、設備、程序、人員、環境各代表一片起司,問題或異常代表起司中的漏洞,則普悠瑪列車翻覆事故之所以發生,正是人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等各片起司都有漏洞,「只要當時任一環節能有效處置,事故就不會發生」。

依調查小組的初步調查報告,

組織方面的漏洞為

:安全管理制度不完善;主風泵過去曾發生異常,但未真正找出原因並予修復;司機員管理未落實。

設備的漏洞為

:主風泵異常致MR壓力不足,致動力時有時無,停留軔機間歇作動; ATP系統被隔離;ATP遠端監視未連線,未發出告警訊息。

程序的漏洞為

:相關人員採取之運轉決策及應變處置作為,未排除異常狀況。

人員的漏洞為

:司機員於列車行進中持續通聯及嘗試排除異常狀況;未能及時判斷車輛異常原因 ,進行適當處置。

環境的漏洞為

:列車未減速進入彎道,車速超過曲線傾覆臨界速度。
針對台鐵普悠瑪翻覆事故,行政院「1021鐵路事故行政調查小組」公布初步調查結果,...
針對台鐵普悠瑪翻覆事故,行政院「1021鐵路事故行政調查小組」公布初步調查結果,若是組織、設備、程序、人員、環境各代表一片起司,問題或異常代表起司中的漏洞,「只要當時任一環節能有效處置,事故就不會發生」。圖/行政院提供
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列車普悠瑪

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