【小兒科醫師的診間筆記】陳彥任／起司理論

「為什麼Novavax不是天空藍？」開打的第一天，我像超級瑪莉的咬咬花一樣枯萎。

疫苗色彩學是這樣的，AZ紫莫德納紅高端綠，遠遠走來醫生就知你預約什麼。除每天限類施打外，一進門填的評估表、疫苗瓶身標籤、健保卡貼紙、帶回家的說明書，全都設計為同色。

這是流程優化，是防錯機制。

醫院護理師發藥單時總會再問一次：「阿姨，請問妳的姓名出生年月日？」總會看到臉書抱怨文關於叫老或不莊重，先不論診間水晶球無法預知怎樣稱呼較好、女士阿姨姊姊小姐還是來賓，總有人面帶不悅：「醫師剛看完妳不知道我叫什麼！」

並不是金魚腦，這也是防錯。小朋友進來前我下意識會多看一眼性別年齡，畢竟「沛桓」跟「珮嬛」一起衝進來，或家豪（十七歲）及家豪（八個月）撞在一起都是發生過的事。

住院時任何打針給藥都要三讀五對，開刀前一晚要在預定手術部位用筆做記號，進刀房交接時也會再度核對。手術收尾時，護理師兩人一組一塊一塊數紗布，聲音清晰讓人放心，手術當中曾放了多少止血紗布進去，就要統統取出來。也真的有數量不符的時刻，整個刀房微微顫動，這時主刀醫師會call portable，意思是請移動式X光機過來，刀房的紗布都有放射線記號，立刻顯影。

萬事萬物都有可能出錯的洞，「起司理論」是若將多片重疊在一起，因每片空洞位置不同，就能阻斷錯誤。更古老的時候手術器械留在病人體內是恐怖傳說，發生了，就修正流程，多加一片核對的起司。防錯機制愈周詳，雖然會多一點點的麻煩，卻多了好幾倍的安全。

「陳醫師，跟BNT紫在瓶蓋上一樣，Novavax的瓶蓋也是天─空─藍─的。」手上的天藍說明書、天藍貼紙可以連成一線，護理師跟我一起歡呼，法喜充滿。

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