板橋安泰淞鶴診所爆11人C肝群聚 現場爆針芯外漏等9大缺失遭罰30萬元

新北市板橋區「安泰淞鶴診所」爆發C肝群聚案，施打營養針過程疑未遵守安全行為，導致11人出現急性C肝，疾管署會同地方衛生局前往查緝發現九大缺失，包含針頭長時間插在藥瓶內重複取藥、執行醫療業務前後未落實手部衛生等，目前新北市衛生局已勒令安泰淞鶴診所停業，並依法開罰30萬元。

8月12日疾管署接獲通報，有2名急性C肝確診案例，且2人為同一家人，衛生單位立即啟動疫調，隔天則立刻啟動病毒親緣性比對，並請通報院所提供個案病摘。8月17日確認2人曾多次至安泰淞鶴診所就醫施打營養針，當下研判恐為醫源性急性C肝群聚，進一步啟動群聚調查。

調查期間，2名病患的家人，也因為同樣的症狀就醫，後續同樣確診急性C肝，該名家人同樣也多次赴安泰淞鶴診所施打營養針，為求安全，衛生單位也對同住的剩餘2名家人採檢，結果為陰性。

因應此事件，疾管署於8月20日會同新北市衛生局，採取無預警感染管制實地查核，相隔6天，再由感染管制專家同行複查，總計發現九大缺失。

九大缺失分別為，一、診所醫護人員未落實接觸病人前後的手部衛生，二、藥瓶軟皮塞上長時間插著針頭反覆取藥，三、診所內未見廢棄尖銳物品收集桶，四、未使用安全針具，且使用後的針頭使用雙手將針帽回套，五、藥品準備區或非治療區放置預先填充好的針筒，其中先填充好的生理食鹽水針筒還針芯外露，六、藥品、血液檢體及個人用品均存放於同一冰箱，其他可重複使用之器械包裝或容器外部未見滅菌指示膠帶，七、未定期維護滅菌鍋、器械滅菌程序不完全，八、注射區鄰近醫療廢棄桶，具汙染風險，九、未使用漂白水定期環境清消，僅用70%酒精。

疾管署指出，有鑒於該診所未落實感染控制等措施，加上感染C肝，不一定所有人都會出現明顯症狀，因此衛生單位與疾管署以及專家研議後，將擴大回溯建立自114年7月1日起，曾至該診所接受針劑注射的民眾，進行採檢。回溯至去年7月1日的原因是急性C肝潛伏期6個月，初步統計，回溯採檢人數約1118人。

疾管署表示，此案調查期間，也針對114至115年新北市全市急性C肝通報確診者共150名，進行擴大病例搜尋比對健保就醫紀錄及病歷，發現其中另有8名急性C肝病例曾有該診所注射行為暴露史。

目前此案，已累計11名急性C肝確診病例，包含上述的3名家人。11人分別為7男、4女，年齡落在40多歲至70多歲，發病日介於今年1月29日至8月18日，檢驗這11個案，9名個案病毒核酸序列相似度高達99.7至100%，有高度同源親緣性，其餘2名個案，1名無驗餘血清、1名PCR陰性。

新北市政府已於8月27日依據傳染病防治法第32條及67條暫停該診所注射相關業務，並依67條最重罰鍰金額裁罰30萬元，再於9月1日依同法條勒令該診所即日起停止所有業務，至複查結果合格為止。

感染急性C型肝炎約20至30%患者可能出現發燒、疲倦、厭食、隱約腹部不適、噁心、嘔吐或黃疸等相關症狀，如未治療可能演變慢性C肝，後續可能引發肝硬化、肝癌等嚴重肝病。

疾管署指出，急性C肝和慢性C肝現均已有健保給付口服治療抗病毒藥物，治癒率極佳，請接獲衛生單位通知的民眾配合檢驗和追蹤治療，也可主動致電新北市防疫專線02-2258-6923或0911-183-353，以保護自己健康，並利衛生單位及時掌握介入。