傷寒檢驗爆史上首起誤判！中部70多歲女性「確診」翻盤 疾管署揭原因

國內爆發傷寒檢驗史上首起實驗室誤判事件，衛福部疾管署表示，今年8月6日發布新增今年首例本土傷寒確定病例，該傷寒個案經就醫醫院認可實驗室於七月下旬採檢，檢體檢出傷寒桿菌並通報，經系統自動判定確定。但因個案為今年首例本土個案，疾管署為執行流行病學監測，將菌株全基因定序，確認菌株為「非傷寒之沙門氏菌」。

疾管署於8月初公布我國今年首例本土傷寒確定病例，為中部70多歲女性，具慢性病史，近期無國內外旅遊史，於7月中旬出現發燒及腹瀉等症狀，因症狀未改善，就醫後住院治療，經採檢送驗確診，個案目前已出院返家休養。

疾管署發言人林明誠說，會發生此起實驗室誤判事件，主要是在這次的檢驗流程中，血清凝集試驗的人工判讀誤差所致。傷寒桿菌與其他特定的細菌病原於單項血清凝集試驗，可能存在交叉反應的機率，微弱的凝集顆粒易因操作者經驗不足、試劑效價下降或反應時間掌控不當而被誤判，導致檢驗結果判讀出現偽陽性。

林明誠說，目前依「傳染病檢驗機構品質保證作業要求」請該認可實驗室更正報告，並於8月10日排除本件傷寒病例，另就本次實驗室品質管制不符合事件，進行原因登錄及分析，以及必要的矯正與預防措施。

林明誠表示，疾管署已要求傷寒認可檢驗機構依據檢驗程序確認傷寒桿菌生化特性後，對於血清凝集產生陽性反應的結果落實「雙人核對」機制，並逐項確認各檢驗資料無誤後，發布檢驗結果。

疾管署表示，該名個案住院期間由醫師依臨床專業予以評估及提供治療，已於8月5日康復出院。依據傷寒防治工作手冊規定，如為傷寒確定病例，於連續3次糞便檢驗陰性，可解除追蹤管理。個案原定於8月19日進行首次糞便採檢，因已於8月10日判定排除傷寒感染，故無需進行採檢，也無需接受追蹤管理。