減重名醫10天內2女縮胃亡遭廢照 衛福部曝3大關鍵元凶

高雄安泰醫院網紅減重醫師王銘嶼去年爆發在10天內、接連有2名女性病患因為接受縮胃曠腸手術死亡，高雄市衛生局調查後，醫懲會決議廢止其執業執照。衛福部最新公布專案調查報告，直指主因就是主刀醫師對於減重手術適應症認定標準寬鬆、手術風險評估不足，以及醫療團隊對於術後照護的警覺性與應變處置能力較低。

衛福部近日公布「安泰醫院（高雄市）減重手術死亡事件醫療事故專案調查報告」，並依調查結果提出相關的病人安全改善建議。

該起事件起因於，33歲及41歲兩名女性病人，於去年6月30日及7月10日接受減重手術後，分別於7月3日、7月12日死亡，引發質疑。

衛福部報告分析，事件發生原因直接影響因素有三：

一、未符合一般減重手術適應症而執行手術，死亡病人乙BMI 31.79，不符合相關減重手術適應症範圍，涉過度醫療。經高雄市政府衛生局醫師懲戒委員會決議，依醫師法第25條之1規定，廢止主刀醫師執業執照。

二、手術風險評估不足，主刀醫師僅診視病人一次門診，溝通管道多為社群通訊軟體，未留有病歷資料，無法得知有無評估病人病情、手術併發症、術後照護處置等手術風險。以病程變化而言，並未給予完整評估。

三、醫療團隊進行術後照護之警覺性與應變處置能力不足，衛福部在報告強調，本事件二名病人於手術後之照護期間，病房照護病人人員與減重團隊成員於警覺性與應變處置能力不足，進而影響轉診時機及預後。

調查報告中也點出10大問題，包括醫師術前未親自診療、同一時段執行手術及門診、病情有變化時考慮轉診時間點太晚，及醫院委外經營減重團隊卻未能實質管理，都和作業規範明顯不符。主刀醫師對不符合適應症病人，應進行詳實評估，並將決策過程記載於病歷紀錄。2名病人於安泰醫院就診前近1年皆未有其他就醫紀錄，但卻直接就診即接受手術，病人術前未有能夠完整的評估。

衛福部報告指出，醫院對於減重團隊應有管理責任，醫院與減重團隊的合作模式，為各自獨立運作，並無管理制度及從屬關係，減重團隊應遵守醫院規範，醫院對醫療團隊應進行適當監督，包括醫療業務之執行及結果。

衛福部報告建議，醫院應將減重團隊納入管理，減重團隊需依醫院既有規範，進行醫療業務，並視消化外科（減重手術）特性，建立醫院相關制度，全員一致遵行，共同維護病人安全與醫療品質。醫院增加新科別及團隊，於合作初期應經常辦理相關教育訓練，如減重手術術後合併症及注意事項，以提升並確保人員照護能力。