因應新制 …手術住院審查趨嚴 影響保戶

三班護病比新制上路後，住院標準恐趨嚴格，民眾過去購買、以「住院」為理賠條件的實支實付險，未來可能較難啟動理賠，不少民眾已嗅到趨勢提前布局，加買門診手術附約，以涵蓋非住院治療；而金管會保險局也正與壽險業者、衛福部研議推出「在宅醫療保險」，因應新制上路。

壽險業者指出，過去不少實支實付險含手術給付，部分保戶為取得理賠，即使微創手術無須住院，也會要求醫院安排住院，不僅增加醫療負擔，也加劇護理人力吃緊。外界普遍預期，護病比新制上路後，醫院對住院必要性的審查將更加嚴格。

據了解，衛福部在去年九月，首度透過政院安排，和金管會、壽險公會對「商保與健保合作」交換意見，並達成開發「一年期在宅醫療照護險」新種保單的共識。另一個重要結論，是衛福部健保署將與壽險業者合作，在不違反個資保護的前提之下，彼此交換資料，找出浪費醫療資源的機構，以減少醫療資源濫用。

由於壽險公會先前已做過先期研究，根據國外統計資料，在全球醫療科技進步之下，許多國家的住院人數的確變少，但先前以住院為前提所給的保險給付，迄今未開放給付給在家醫療的保戶，因此，保戶所買的舊保單，不能直接開放在宅醫療。

因此，「在宅醫療保險」新商品應運而生。目前規畫方向以「一年期在宅醫療照護險」為主，採一年期設計，可逐年續保，若損失率偏高，也能調整保費，降低保險公司風險。

業界也表態支持政策，包括國泰人壽、富邦人壽、凱基人壽、南山人壽、新光人壽、台灣人壽等六大壽險公司，未來都有望加入。不過，保費定價、資料蒐集、試辦對象、適用急症、損失率與給付範圍等細節，仍待進一步討論。

不過，「在宅醫療保險」並不是所有居家照護都可以理賠，須符合衛福部認定的特定醫療處置，且由醫護人員到宅執行，例如注射等，才能申請給付，並非由病患自行認定。

另外，照護機構也須符合衛福部「減少住宿型機構住民至醫療機構就醫方案」，其住民才具理賠資格。未來包括肺炎、尿路感染等急症，或因疾病特性不便外出的患者，也有機會納入理賠範圍。