健保署揭詐領手法 自費又報健保最常見

新北市菡生婦幼中心爆出涉嫌詐領健保費及商業保險，健保署長年監測醫療院所詐領健保情形，分析最常見的詐領方法可分為三大類，第一種為「自費項目合併申報健保」、第二種是「不實申報與過度醫療」，再者為「欠卡補刷」。近年，健保署推動「健康存摺」App也幫助監測醫療院所是否申報不實。

健保署台北業務組長李純馥說，自費項目又合併申報健保，是最常見的詐領健保費的手法，不少醫療院所替患者做醫美手術或是自費減重項目時，會併同申報健保。醫療項目中只要是自費，就不該又申報健保項目。

另一種「不實申報與過度醫療」的情形像是民眾於診所施打自費疫苗，部分診所會主動塞給民眾不需要的退燒藥，藉此申報健保，或是利用民眾「預防性心態」，做自費項目時額外開藥，申報健保。

最後是有些醫療院所會向員工或親友蒐集健保卡，他們並未就醫，醫療院所卻申報點數，也有醫療院所會利用「欠卡補刷」的制度縫隙，額外編造看診紀錄，只為了多報健保費用。

面對層出不窮的詐領健保費手法，李純馥說，如減重診所的就醫族群高度集中在廿至卅歲，且多數個案僅有診察費而無處方，就會懷疑有問題，而啟動調查，同時也會偕同醫師協助判斷診斷合理性，從中發現不合理的申報樣態。

新冠疫情發生後，健保署推出「健康存摺」App，民眾會查詢自己的就醫紀錄，現在也成為監督醫療院所是否如實申報的幫手；此外，健保署也與商業保險犯罪中心合作，針對異常住院等情況進行資料交叉比對，避免再發生詐領健保費事件。