健康名人堂／從「論量」邁向「論價值」 改變健保支付制度

全民健保（NHI）自1995年開辦，以高覆蓋率、低行政成本與高就醫可近性享譽國際。但支撐健保奇蹟的「論量計酬（Fee-for-Service, FFS）」，面對超高齡社會、慢性病激增與精準醫療昂貴新藥新科技的挑戰，已暴露其侷限性，目前正是推動支付制度轉型、從「論量」邁向「論價值」（Value-Based Healthcare, VBHC）的關鍵時刻。

價值醫療 讓醫療給付更精準

醫療資源有限，醫療體系的價值是什麼？哈佛大學管理大師麥可．波特（Michael Porter）曾提出公式：價值（Value）＝ 醫療結果（Outcomes）／ 醫療成本（Costs）。推動價值醫療，要讓支付制度從獎勵「數量」轉型到鼓勵「醫療品質與健康成效」，讓醫療給付精準投入病人健康。

呼籲健保署進行支付制度改革，體現「論質計酬」精神。以急性缺血性中風為例，醫界常說時間是關鍵，過去無論醫院在兩小時或六小時內完成取栓手術，給付點數都相同。

在「價值醫療」支付制度架構下，若能在黃金兩小時（國際標準）內取栓，給付點數加成兩倍；2至4小時內加成一倍。這樣不僅給予立即啟動搶救生命的醫療團隊補償，更激勵醫院優化急診流程與中風中心跨團隊合作。中風病人愈快得到救治，預後愈好，殘障機會與長照社會成本愈低，這就是典型以成果為導向價值醫療支付制度改革案例。

另一個可行的案例是血液透析。台灣洗腎盛行率居高不下，若採「論成果計酬」，將併發症與合併症發生率列為績效指標；病人愈健康、併發症愈少，機構節省下的成本便化為盈餘，這樣才能引導醫療機構從「病後治療」轉向「病前預防」與「全人照護」，實現病患與健保雙贏。

醫療保固 有助減少無效醫療

美國賓州蓋辛格醫療系統（Geisinger Health System）是全球價值醫療的標竿。他們在2006年推出「Proven Care」計畫，被譽為醫療界的「醫療保固」。例如針對心臟繞道手術及髖關節置換等，實行單一包裹價格，支付價格涵蓋手術，更包含術後90天併發症處理，若患者因手術沒開好、術後照護不周再住院，醫院必須自行吸收費用。

醫療機構為確保「保固期」內降低合併症與併發症比率，必須執行極其嚴謹的標準化臨床路徑。而結果顯示，病人住院死亡率下降40%，術後再住院率降低44%。這向全球醫界證明，高品質醫療不僅不增加成本，反而減少無效醫療與重複治療，成為最有價值的選擇。

台灣健保 面臨改革的轉折點

台灣健保支付制度已到不得不變的轉折點，支付制度必須具備引導力量，從「論量」轉向「論價值」，這也是醫療文化的再塑造。要求醫療機構從片段治療轉向整合性照護，從計較點值高低轉向追求病患預後健康。

如麥可．波特在其著作「重塑醫療」中所言，「醫療照護的核心目標，是為病人創造與提升價值；唯有以價值為中心的改革，才能真正解決醫療體系的困境。」健保支付從論量到論價值轉型，才能在資源有限的現況下，守護難能可貴的健保制度。