白袍心聲／高齡社會窘境 醫病護同心才走得遠

在工商社會、逐步高齡化的環境，要光靠看似完美、實則顛簸的健保來支撐眾多患者，是有很多困難的。

我在地區醫院，常常看到陪同者，通常是晚輩或鄰居，帶著年紀稍長的患者來就醫，主訴說：「我懷疑他（或她）有失智或動作障礙，希望評估」、尤有甚者「我們沒辦法照顧他，想鑑定看看能不能申請殘障或補助。」

我通常安撫他們：「先不急，等我評估看看再說。」

上個月，一位婦人由一男一女陪同前來。這對男女說，婦女是他們的姑姑，但沒同住。近一年來她記憶力越來越差，而且覺得她精神很不好，還會尿床，懷疑她有失智，希望就醫評估。

我問不出婦人以前曾有哪些疾病？沒有任何親人同住；但病史詢問與初步理學檢查，確實發現她短期記憶力稍差。於是我第一回先抽血、並安排腦波檢查。

隔周回來看報告，婦人空腹血糖居然四百多！家屬表示不知道姑姑有糖尿病、高血壓。於是我先開了血糖藥、血壓藥，並吩咐家屬說：「如果姑姑在家裡真的如你們描述的容易忘東忘西，那表示藥物也可能吃錯或遺失，你們要好好盯緊她。」

隔次回診，家屬有帶藥回來。我發現其中一袋血糖藥，每天吃三次，整個月共開84顆，居然還剩下50餘顆沒吃完；另一種血糖藥，家屬居然表示「從沒見過，不知道姑姑放在哪裡」。

這回答真的讓人翻白眼。我猜，要嘛根本藥物沒拿回家？或是搞丟了；要嘛患者根本就吃錯了、提早吃完？但不管哪一種情況，都是離譜且危險的。

此外，我看患者手抄的血糖表（自己在家量的）數字歪歪斜斜、數值都是兩三百，猜想她應該吃藥吃得亂七八糟。

我回頭問患者：「妳自己吃藥，會忘記嗎？量血壓、血糖會很困難嗎？」

患者：「我老了，有時會忘記。」

我又問患者：「妳尿急時，自己有感覺嗎？會想去上廁所嗎？」

患者吞吞吐吐說：「我知道，但是還來不及走到廁所，就憋不住了。」

我忍不住皺眉對家屬說：「不是叫你們要分工合作，確認患者都有吃藥嗎？長期高血糖就會增加腦中風、心臟病等機率，體力和智力當然會一路惡化下去！」

醫囑當耳邊風 只想申請補助

接著男女就在診間互相指責起來。男子說自己得上班，明明有交代女子得按照醫師的話，多盯緊患者；女子則不甘示弱反駁，自己也有其他家人得照顧，接著表示自己沒跟姑姑同住，力有未逮。

我本來冷眼旁觀，像是在看一齣鬧劇，打算看兩人能吵出甚麼共識，再繼續話題。然而那女的和男子爭論幾句之後，突然轉頭向我說：「醫師，既然你也覺得我姑姑腦筋有退化，能不能幫她鑑定殘障，我們去申請點錢？或是去請個外勞，照顧起來較省事？」

我說：「患者現在的問題，很明顯是治療效果不佳，會誤判她的實際病情。你們若沒辦法和其他親友商議如何照顧患者，她血糖一直起起伏伏，可以預期日後會一直小中風，腦筋只會越來越差！而排泄清潔問題不做好，也會反覆感染。我們設法把她血糖、血壓控制好，帶她去運動、復健，理論上精神會變更好。我必須持續追蹤半年後，才能判斷她是否符合殘障資格！」

果然，女子還是千篇一律強調要上班、無法去看護姑姑；姑姑住四樓、沒電梯下樓可以復健或運動；家裡經濟不好，請不到其他人幫忙。最後冒出一句「醫師，你要幫我們想辦法！」

就像是青春期少年總會反駁師長的教導一般，我本來對於這類答辯早就應該雲淡風輕，他們家裡問題也不是我能干預的。

家屬消極配合 醫師愛莫能助

但那天稍早已經連續遇見好幾個類似家庭，諸如這類對話重複好多次，講到煩了；以至於那刻聽見女子講出最後那句話，我突然有股惱怒，從身體各處湧到胸口，忍不住發洩出來。

我雙手一攤，語調有點激動：「我只能在診間衛教如何照顧患者，然後盡可能調藥。我分享過許多經驗，請你們要分工監督患者規則用藥、幫她調整睡眠周期、帶她去復健、去詢問長照看看能否符合申請資格，你們都毫不猶豫就說沒辦法，那我也沒辦法再多幫忙了。」

這一次，我幾乎是冷漠的表明我的立場：「愛莫能助」。

診間裡的三組人，患者、家屬們、我與護理師，就這樣各據一方，陷入了半分鐘的寂靜。

我不知道家屬是如何看待我？覺得這位醫師沒耐性？不能同情病家的感受與困境？但我一共看過患者四次，耳提面命，卻感受不到家屬的配合。我只能繼續開同樣的藥，請他們離開，繼續看下一位患者。

看診廿多年，在診間遭受各式各樣挫折感，也總是能在下診之後慢慢釋懷，不把情緒帶回家。然則在基層醫院遭遇的「無力感」，與在醫學中心面對的又大大不同。

醫學中心常常遇到疑難雜症、重大傷病，得窮盡許多資源來救治，最終的遺憾可能是無法治癒患者；但基層醫院卻往往是有機會減緩甚至改善的病症，卻受限於患者就醫不便、家庭經濟與成員結構不佳、疾病屬性不同，醫師有志難伸。

俗話說，做人不要交淺言深。但我選擇當烏鴉，在第一次看診時就預告這些繁瑣的照顧事項、及患者日後會遭逢的苦痛與困擾，是想點醒這些至少還願意帶患者來就醫的家屬，必須認真看待現實，為未來可預見的情境著手準備與聯繫。

無奈這些呼籲，對家屬並沒有任何強制力。

後來在某次聚會，跟另一位精神科醫師抱怨此事。他是好好先生，告訴我說：「如果家屬有所需求，而謝醫師因此感到困擾，那麼把患者轉給我也無妨。我願意提早幫患者鑑定或提供其他需求。」

我也不是完全冷漠，只想堅持自己行醫原則，盡力提供醫療經驗，並期望家屬也因此做出對患者有益的改變。好多家屬的心態都只想申請補助、或找別人來照顧患者最省事。

看診數次，居然從頭到尾都沒人詢問「患者病情有沒有機會改善？」彷彿帶患者來就醫已經仁至義盡了，其餘就全交給醫師打理了！這應該是我感到灰心的主因吧！

我的專業價值在哪裡？難道只能應家屬要求，幫患者申請證明或看護嗎？這並不是我的本意。

說來慚愧，我還真不太想再面對這類家庭。

在門診衛教到聲嘶力竭，貢獻多年經驗，往往發現無法突破僵局。於是我也逐漸反省，應該逐步調整我的看診模式，把氣力花在更有機會進步的個案上。

根據聯合國世界衛生組織定義，65歲以上占總人口7％，就達「高齡化社會」標準；如果占14％就屬於「高齡社會」；而台灣在今年，大於65歲人口將超過全民20%，邁入「超高齡社會」。

子女或親友去工作，衰老病患沒人照顧的窘境，甚至老老相伴，以後只會越來越多。

許多神經科退化性疾病，失智症、罕見疾病、甚至一般的衰老都有共同點──需要耗費大量的家庭與社會資源。就像一場長期抗戰，你知道這疾病只會越來越糟，但不是人人都有本錢可以提供給患者好的照顧品質。儘管終點總是會抵達，但箇中的顛簸只有當事者、家屬、長期看診的醫師和居家護理師能體會。

日常照顧不周 靠看診也無用

如果期望失智症能像感冒一樣會好起來，那將是一場註定會輸的比賽。但如果在照顧過程中，家屬有機會重新梳理和患者之間的關係，且盡力尋求外援，才是延緩失智照顧問題的關鍵。這也適用於其他衰老疾病。

在患者老化、疾病纏身的歷程中，醫師只是一個助益，並非全部。換個角度，在生老病死的社會巨輪裡，每位醫師只是一顆螺絲，擬定好疾病治療主軸，醫院最好能有一個團隊，包括心理師、復健治療師、社工、安寧共照師等，一併提供支持；但是其它拼圖的不足，是需要家人、親友、社會福利、保險，及整個國家共同來承接的。

醫療團隊、家屬和病患應該是看往相同的方向，協力前行。只靠醫師獨行，走不了太遠。醫師無法單獨修復一個病人，許多病症也不是光靠吃藥就會痊癒的。希望民眾不要有不切實際的幻想，看診或申請補助就想解決所有問題，這期待，太廉價！