健保滿意度近9成 重病自費卻成民眾痛點

全民健保在民國84年3月1日開辦，30年來享譽國際，許多國家前來取經，如今銀髮海嘯、新藥新科技浪潮發接踵而來，健保制度窮於見招拆招，重大疾病自費醫療占比升高，反映出健保大傘覆蓋不到的窘境。

官方調查顯示，台灣民眾對於全民健保的整體滿意度自104年突破8成，近年逼近9成，就醫方便、保費便宜，99.9%的民眾納保，看病包辦感冒到重大傷病，不僅美國公共電視等國際媒體報導肯定、諾貝爾經濟學獎得主克魯曼（Paul Krugman）盛讚，其效率與品質也是其他國家的施政參考。

全民健保撐起的保護傘，前衛生署長李明亮日前在一場研討會上形容是人類歷史上最美景色，讓醫療能夠人人付得起、看得到。治重病要賣房子、借高利貸，窮人得急重症沒有救的年代，彷彿走進歷史。

然而，據衛生福利部統計，民眾醫療費用超過33%是自費項目，以女性健康殺手乳癌為例，近7成5患者曾接受自費治療，2成癌友自費金額破新台幣百萬元；另外，中央健康保險署自費醫材比價網公開資料中，人工心瓣膜自費最高43萬元，人工髖關節也要18萬元。

●自費醫療增加 重症病患難以承受

健保不給付或不夠用，自費使用癌症新藥和新式醫材逐漸成為重症患者難以承受之重。中華經濟研究院長連賢明認為，「自費狀況回到健保開辦」，全民健康保險會主委盧瑞芬也提醒，自費占比升高已成為最大痛點。

盧瑞芬說，健保創辦初衷是就醫平權，免於因病而窮，因窮而亡，但是台灣超過其他先進國家的高醫療自費占率，加上醫院營運只靠醫療本業是不夠的，非健保收入（例如美食商場、停車場）逐漸攀升等，無疑是警訊。

她指出，全民健保愈來愈難全面涵蓋所有醫療需求，弱勢群體的生活更加艱難，連中產階級都開始買商業保險自救。

自費醫療之所以提高，一部分來自於人口結構老化促使醫療需求增加，另一部分是醫療新科技動輒數百萬到數千萬元，健保難以負荷。值得一提的是，醫療支出成長速度超過收入增長雖是全球趨勢，連賢明說，「台灣過度壓制支出的結果是影響醫療品質。」

連賢明說，健保費若不漲價，「是否還能繼續享受相同醫療服務？」台灣與鄰國健康數據已經出現落差，台灣原本領先韓國1年的預期壽命，現在卻落後2年，如何平衡醫療需求與財政持續，是當前亟需解決的課題。

目前二代健保的保險費分為一般保費及補充保費，一般保費的費率5.17%，基本上以經常性薪資收入，也就是死薪水，作為課費基礎；補充保費的費率2.11%，凡是6類收入（高額獎金、兼差收入、執行業務所得、利息所得、股利所得、租金收入）每次超過一定額度，即按次課費，並不像課稅是年度結算課徵。

「提高費率是最有效財務調整方式」，台北商業大學財政稅務系教授韓幸紋說，強制納保的健保以自助互助、量能負擔為原則，二代健保102年上路，課徵模式卻未大改。

●調整費率涉及公平性 健保改革聲起

面對大退休時代，勞動人口老化警鐘，以及新工作型態（例如外送員、Uber司機、直播主等）風行，韓幸紋直言，如果還是以薪資經常性收入計算健保費，顯然不合時宜，也讓工作人口負擔更沉重。

這幾年健保總額超過8000億逼近9000億元，大約9%收入來自補充保費，尤其半導體業帶動台股表現亮眼，股利所得的補充保費貢獻不少，因此健保署研擬調整補充保費來擴增財源。

韓幸紋提醒，調整補充保費不可或缺結算機制，部分所得不易算入，如不動產交易等仰賴結算，連動討論才能儘速改革，建議納入財富為課費的費基，將當初二代健保未通過的「家戶總所得」納入討論增加公平性。

世界最貴藥品每劑1億元治療血友病，天價新藥未來只會更多，健保資源有限，欲望無窮，盧瑞芬提醒「部分負擔」重要性，可借鏡韓國模式，輕症未經轉診就去醫學中心，健保將完全不給付，節制過度使用醫療資源。

健保走過30年，費率從一開始的4.25%到目前5.17%，調整次數升多於降，在調漲費率連帶支付改革的民意壓力下，往往是衛生署長辭官，例如前衛生署長楊志良推動二代健保改革上路，便功成身退。

連賢明說，早期改革充滿勇氣，即使面對必須犧牲衛生體系最高長官風險，總努力嘗試新制，隨著制度逐漸定型，改革勇氣越變越少，應鼓勵積極討論，不論是增加酒捐、糖捐、碳稅或營業稅等，甚至討論結合商保的第2層健保，千萬別不戰不和不守、不死不降不走。