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頻傳癌友遭拒賠 消基會:商保補健保爭議保險局責任大

立法院厚生會會長吳玉琴、立委鍾佳濱、林靜儀及癌症希望基金會,今日舉行「危機化轉機?商保理賠爭議與協同健保政策討論」公聽會。記者林琮恩/攝影
立法院厚生會會長吳玉琴、立委鍾佳濱、林靜儀及癌症希望基金會,今日舉行「危機化轉機?商保理賠爭議與協同健保政策討論」公聽會。記者林琮恩/攝影

日前衛福部健保署嚴查短期住院,癌症病友因此無法獲得商業保險理賠,引發軒然大波。消基會今在立院公聽會指出,商保補位健保長年無法落實的原因就是金管會保險局怠忽職守,未盡監督保險業者、督促改變理賠規則責任;專家則指出,民眾本身也有責任,健康保險金額占比太少,卻要保險公司承擔巨大風險,並不合理。

立法院厚生會會長吳玉琴、立委鍾佳濱、林靜儀及癌症希望基金會,今日舉行「危機化轉機?商保理賠爭議與協同健保政策討論」公聽會。

消基會名譽董事長謝天仁說,國內保險業者受高度監理,產品上市均要透過保險局審查,並非想賣就能賣;隨醫療科技進步,保戶當初所買保單精算基礎已有變動,保險局卻置之不理,保險業者才能「拿契約當擋箭牌」,不斷傳出癌友遭拒賠,保險公司卻照樣收取保費,「保險局讓民眾用高額保費、買低度保障,圖利保險公司,難道沒有失職?」

台灣醫務管理學會理事長洪子仁則說,健保創立初衷是為了確保民眾不致因病而窮、因窮而病,但健保總額不足情況下,同時間醫療產業卻突飛猛進,3年時間內,開發出的癌症新藥至少20種以上,相較過去5至10年,僅個位數藥物研發成功,醫藥發展之快速可見一斑。

洪子仁表示,隨醫療型態改變,近年住院率下降、藥物占率也在下降,保險公司精算後,是不是能夠釋放機會給癌友,取消以住院為前提的給付機制。否則不只癌友辛苦,醫師也很辛苦,不必要住院半年損耗健保資源十七億,恐造成醫療人員點值被稀釋。

「商保補不了健保,民眾也要負責任。」洪子仁表示,台灣民眾每人平均有3.16件健康保險,但保費占比卻只有2.7%,多數金額仍投入壽險、理財險,只繳交微薄保費,卻要保險公司承擔巨大風險,並不公平,呼籲民眾以轉嫁未知風險為目的購買商業保險,而非將其視為理財工具。

台灣藥物經濟暨效果研究學會理事長柯博升指出,自己1995年起在醫院擔任住院醫師,一年後購入生平第一個日額保單,以為應該足夠,但10年後的現在來看,發現保障「非常糟糕」,若不幸罹患癌症,要不要用標靶治療都需要考慮。問題根源,是購買保單當下,沒有人能預知20年後醫療發展,保險公司應以數字為基礎,精算出新的費率。

柯博升表示,長期而言,癌症商業保險作為產險或壽險附加險,效期不可太長,2至3年醫療就能有所進展,要如何計算、建立運作機制,不只政府關心,藥廠、病友也很擔心,金管會應負起保單審核責任,並納入藥物經濟相關專家,一起進行保單設計的前置評估。至於自費醫療保險,則因各大醫院自費項目不同,以不同醫院提供的資料,會算出不同結果,有一定的困難度。若以長期發展考量,保單審核、仲裁應有公正單位負責,並提供業者適當數字進行精算。

立法院厚生會會長吳玉琴表示,商業醫療保險爭議根源是健保癌藥給付太慢,且多採限縮給付,要求健保署研議如何加速癌藥給付;健保署應於一個月內發函金管會提供民眾就醫資料,同時提出雙方跨部會小組的目標及時程。針對爭議保單,是否可由保險公司顧問醫師認定,金管會應落實監管責任。她也將與政院正副院長討論,指派政委加速跨部會溝通。

至於病友意見,全癌連理事長吳卉汝說,金管會有監督保險公司的責任,應介入輔導,否則受害的還是病友;台灣癌症基金會副執行長蔡麗娟說,保險局審核創新保單時,應納入醫療倫理相關專家意見;台灣年輕病友協會副理事長劉桓睿則說,保險公司應把醫療險、民眾性命視為社會企業責任一部分,不該只想著如何賺錢;癌症希望基金會研究發展部主任蔡士敏表示,醫療型態轉變,住院省下的醫療費用平行轉移至門診醫療費、藥費,商業保單應與時俱進調整。

保險 健保 癌症

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