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80萬藥費一紙信函就拒賠 癌友:錯在太相信健保、商保

另一位癌友則出示一封群內乳癌病友遭拒保的通知書;內容記載的拒賠理由,竟是「根據腫瘤科醫學會一般的醫理見解」,病友注射的藥物在門診實施即可,無住院必要,所以不予給付。記者林琮恩/攝影
另一位癌友則出示一封群內乳癌病友遭拒保的通知書;內容記載的拒賠理由,竟是「根據腫瘤科醫學會一般的醫理見解」,病友注射的藥物在門診實施即可,無住院必要,所以不予給付。記者林琮恩/攝影

立法院厚生會會長吳玉琴、立委鍾佳濱、林靜儀今日舉行「危機化轉機?商保理賠爭議與協同健保政策討論」公聽會。多位病友向在場的金管會保險局副局長蔡火炎反應,為何主治醫師決定用藥,卻被保險公司以「參考醫療顧問意見」為由,認定為非必要醫療而拒絕理賠。蔡竟回覆「不知有這事件」,引發台下癌友一陣怒吼,表示這就是病友親身經歷,更有癌友表示,錯就錯在太相信保險公司及健保制度。

今日一群參與公聽會病友表示,她們加入一個「自救會」群組,成員均為投保宏泰人壽公司「薰衣草醫療健康保險」的保戶。一位罹患肺腺癌第一期的病友表示,原先保險公司認定可以理賠,卻在今年初開始拒賠,自己每月負擔10萬元以上的藥費,沒有實支實付保險支持真的活不下去,經計算保險公司「應賠而未賠」款項已經累計80萬。令人髮指的是,保險公司完全沒有說明拒賠理由,僅寄來一封「拒賠通知」,表示經醫療顧問評估,她接受的治療屬「非必要治療」,但此顧問身份為何,則不得而知。

另一位病友則出示一封群內乳癌病友遭拒保的通知書。內容記載的拒賠理由,竟是「根據腫瘤科醫學會一般的醫理見解」,病友注射的藥物在門診實施即可,無住院必要,所以不予給付。病友感嘆,攸關病人生死的「理賠與否」決定,做出判斷者是誰、是否擁有醫療背景均不明,且凌駕於病人主治醫師臨床判斷之上,令人費解。

面對癌友質疑,蔡火炎原說,應不可能有類似事件,在場病友噓聲四起,怒喊「狀況就是這樣」,蔡才改口,表示醫療顧問提出建議後,最終理賠與否的決定權,仍在審議的保險公司工作人員。吳玉琴則說,保險局作為國內保險業者最高管理機關,應去了解、監管,究竟保單理賠與否,專業判斷責任在誰手上,不能放任保險公司罔顧消費者權益。

另外,一位不具名的乳癌病友表示,自己罹患乳癌第一期,需要化療4次、標靶治療18次,整個療程共花費130萬,健保卻只給付不到一成,僅8萬餘元;台灣的癌症病友就像「亞細亞的孤兒」,昂貴醫藥費讓癌友失去勇氣。

「當健保無法解決癌友困境,病友轉而用商業保險求自保,卻要面對保險公司百般刁難、不願理賠。」該名病友表示,甚至有人遇到「左手調高保費、右手拒絕理賠」,保費愈繳愈多,能獲得的理賠卻愈來愈少。商保應要理賠「高度替代性醫療」,否則醫療科技的進步原來應是病友福音,卻因要住院的治療在門診就可進行,導致無法理賠,成為壓垮病友的稻草,相當諷刺。

病友呼籲,保險局、壽險公會應做出統一認定及解釋。如果癌友有錯,就錯在太相信全民健保、太相信保險公司,以為台灣有健保,罹患重大傷病,就可以支付多數醫藥費。

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