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健保肺炎就醫指南4/肺炎用藥統計 抗生素居首

肺炎的成因很多,治療時需要先區分其病因,才能對症下藥。圖/123RF
肺炎的成因很多,治療時需要先區分其病因,才能對症下藥。圖/123RF

肺部出現發炎浸潤及臨床上有相關的感染症狀稱為肺炎,肺炎的成因很多,治療時需要先區分其病因,才能對症下藥。

北醫附醫事業發展部主任暨胸腔內科主治醫師周百謙表示,肺炎要先確認是不是和感染相關。若和感染相關的肺炎,會先確認是細菌感染、病毒感染或非典型感染,給予相對應的藥物治療。

非感染相關的肺炎則可能是吸入性肺炎,如嘔吐或膽汁導致嗆入胃酸引起肺部灼傷,或是用藥之後造成肺部間質性變化導致肺炎;也有可能是因為自體免疫或是肺部腫瘤的表現而導致肺炎,因此必須排除根本原因。

不過,根據健保統計,可以看到肺炎治療以抗生素為大宗,以109年為例,有53.9萬人次使用。周百謙表示,雖然肺炎的治療依據病原體和病因不同而有差異,且抗生素只對細菌性肺炎有效,病毒性肺炎則需要用抗病毒藥物治療。

然而當病人出現肺浸潤現象,雖然有可能是其他因素如病毒感染造成,但因為檢驗需要時間,加上若一開始診斷沒有先使用抗生素,導致病情惡化,也可能會產生醫療糾紛,因此臨床上常常會先用抗生素「超前部署」。

台北榮總胸腔部主治醫師柯信國表示,根據2018年修訂的最新版台灣肺炎診治指引,臨床上通常會先區分是否為社區型肺炎、院內型肺炎或健康照護相關肺炎。

他說,社區型肺炎主要是患者身處社區時感染肺炎,依據不同地區有其流行的菌種,台灣常見的以肺炎鏈球菌、黴漿菌、披衣菌為主。

院內型肺炎則是住院48小時後出現肺炎,可能是因住院後感染新菌種而導致肺炎,常見的致病菌為金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌等。

健康照護相關的肺炎則是指長期進出洗腎中心或是在安養機構的住民,在這些健康照護機構感染到肺炎。不同的照護機構有不同的流行菌種,加上這些患者可能因為多次感染及本身慢性疾病,而有抗藥性的問題,更需要注意。

臨床多以「經驗性療法」初判 待檢驗結果調整用藥

臨床上醫師會先以「經驗性療法」,先依據究竟是社區型或院內型的肺炎分類,依據經驗及肺炎指引上的建議做初步判斷,給予相對應病原體的抗生素予以治療。社區型肺炎病患通常使用盤尼西林類等廣效型抗生素、住院型肺炎了可使用新一代的盤尼西林類抗生素外,也可以和紅黴素及奎諾酮類抗生素合併使用。

周百謙表示,除了依據不同病患感染環境判斷外,抗生素的使用也會依據不同醫師的喜好、經驗而有不同。但他強調,這只是初期使用,等到病患住院三至四天,檢驗結果出爐後,通常都會再做「中期修改」予以調整。

氣管擴張劑助病患清痰 避免痰液積聚

除了抗生素使用外,根據健保資料,氣管擴張劑在藥物使用中排名第二,以109年為例,有43.5萬人次使用。

周百謙表示,肺炎的發生可能因為病患清痰能力不好,痰液積聚造成感染。而若為治療肺炎,一味使用抗生素,就像在臭水溝中不斷投入漂白劑,而未清理水溝,不但有害也無法確切整治。

因此,這時候就需要呼吸治療的介入,其中包括氧氣使用、吸入性藥物(如抗生素,化痰概念藥物,以及支氣管擴張劑)和肺部復健。

他說,氣管擴張劑算是藥物呼吸治療的一部分,透過改善支氣管狹窄,纖毛擺動,以及免疫調控可讓病患順利把痰咳出。但有些病患沒有力氣清痰,可能源於呼吸道結構的問題,或是中風等因素,因此需要非侵襲性陽壓呼吸治療、負壓呼吸器,以及拍痰等方式介入。

不過健保資料顯示,呼吸治療仍以侵襲性呼吸輔助器和氧氣吸入為主,2020年使用的醫令次數24萬5,656次和95萬6,349次。

周百謙表示,胸腔復健比起其他肢體的復健,尚未有完整的健保支付項目,因此在人員和照護系統上仍有不足的隱憂,人員光調呼吸器就忙到無法提供復健服務,進一步影響治療成效。

但他認為,肺炎治療必須跟上腳步,許多病患反覆肺部發炎進一步造成健保花費上升,複雜性病患的肺炎治療應以預防重於治療的觀念,補足呼吸生理學部分,找出病患確切發生肺炎的關鍵原因。否則一直使用第一線乃至第三線的抗生素藥物來治療肺炎,不但無法解決後續復發問題,也可能導致抗藥性問題產生,更造成病患預後不佳,徒增醫療花費及家庭的照顧負擔。

根據健保統計,到肺炎治療以抗生素為大宗。製表/元氣周報
根據健保統計,到肺炎治療以抗生素為大宗。製表/元氣周報

肺炎 抗生素 健保

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