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避免高階檢查濫用 健保署發展智慧審查工具

健保署長李伯璋今天宣布,健保署用人工智慧自行開發模型,針對如電腦斷層的放射診斷進行自動化判讀,可望發展智慧審查工具,協助審查專家,揪出醫界脫序申報行為。

衛生福利部中央健康保險署上午舉行記者會,李伯璋表示,健保資源有限,必須有效利用,對醫界的診斷也盡量信任,但還是會有一些「脫序」,需要審查。

根據健保署統計,全國醫療費用申報資料中,每年門診申報3.6億件,住院申報也有344萬件。截至今年7月,已累計收載檢驗檢查報告24.7億筆,資料量非常龐大,需專審的案件也有260萬件,造成3500名審查專家沉重負擔。

民國107年統計資料顯示,檢驗檢查前5名,依序為電腦斷層(344萬人次/111億點)、超音波(1031萬人次/82億點)、磁振造影(84萬人次/67億點)、心臟酵素與血脂肪(4393萬人次/59億點)、病理檢查(257萬人次/40億點)。

健保署醫審及藥材組視察賴秋伶在記者會表示,電腦斷層檢查量高,檢查部位以頭部、頭頸部近4成為多,健保署以頭部CT檢查報告發展自然語言處理模型,準確率達99%,在14萬筆頭部CT檢查報告中,與疾病無直接相關異常率約4成。

雖然異常率約4成,但也意即有6成民眾是經過檢查發現疾病;賴秋伶指出,尊重醫師的專業判斷,需要透過檢驗檢查排除疾病或協助追蹤診斷,但也確實發現有些醫療院所異常狀況明顯,可能屬不必要的檢查。

根據健保大數據分析,今年1到6月全台各特約醫院門診(不含急診)執行電腦斷層、磁振造影檢查,約有2.3萬件(3%)主次診斷都屬初級照護,如頭痛、關節炎、咳嗽等。

健保署認為,開發人工智慧(AI)作為醫療申報審查工具是時勢所趨,初步運用模型分析14萬筆資料需10小時,平均每筆0.25秒,專家判讀則需13個月(平均每筆4分鐘)才能完成。未來也會逐步擴增開發胸、腹部影像檢查報告。

賴秋伶表示,現階段模型審查的結果不會直接用於申報核扣審查,核扣仍須專業醫師臨床判斷。智慧審查結果現階段先提供給醫療院所,院所也可回饋意見,協助模型修正。

第二階段就會將模型審查結果提供專業審查醫師,先協助醫師揪出可能異常案件,有助縮小審查範圍、減輕審查負擔。

健保 醫師

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