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普悠瑪事故 鐵道學會呼籲:避免駕駛分心 導致重大意外

2018-11-26 19:41聯合報 記者董俞佳╱即時報導

台鐵6432次普悠瑪列車於上月發生翻覆事故,行政院調查小組今天公布事故初步調查結果,台灣鐵道暨國土規劃學會稍早對於調查初步結果表示肯定。不過針對外界質疑,駕駛在發車後一面修車、一面開車,是否是發生事故原因之一,調查小組還未有正面回覆,該會呼籲應對此釐清,透過一連串的查證,避免下次再發生重大意外。

學會稍早發布新聞稿指出,詳盡的事故初步調查,是後續事故分析的重要起點,對於行政院調查小組願意打破過去台鐵事故調查的窠臼與框架,讓鐵路事故能夠比照飛安事故的調查水準,給予高度肯定。

學會指出,從報告可以看到,調查小組對於各項事故證物已開始參照國內飛安會調查模式,也導入事故風險分析理論與事故課題,相信能為後續運輸安全委員會成立建立良好典範。

今政院調查報告指出,台鐵新一代所採購、具備列車控制監視系統(TCMS)的列車,已能將列車自啟動後,各項關鍵設備的運作狀態、駕駛操作與運轉情形以及系統故障之告警資訊等,進行完整詳細的妥善記錄。

因此學會表示,請交通部盡速責成相關單位建立事故調查規範,除了針對裝載TCMS的列車,比照飛安事故保全飛航紀錄器的方式,在重大事故後立即採取「標準證據保全」程序,以利後續事故調查之重要基礎資料;亦可以針對於未有TCMS設備之列車,研擬是否需裝設簡易型TCMS裝備之機制。讓台鐵的事故調查基礎能有共同紀錄資料,提高列車事故調查判定。

學會呼籲,本次報告顯示列車駕駛員在事故發生前,不斷依循不同人員指示嘗試進行列車故障排除,要請調查小組後續將此狀況列為事故重要因素,以釐清駕駛員是否因排除故障而導致注意力分散、以致忽略列車電門置於錯誤位置而導致嚴重超速的情形,並呼籲交通部盡快請國內相關公共運輸業者,在單一駕駛的情形下,必須避免駕駛一面行車卻同時進行設備排除之情形,避免駕駛分心、而導致重大意外。

學會提醒,事故調查作業目的非要定人於罪,而是要找出一連串事故的證據,避免下次重大意外事故的發生。就以本次事故模式之分析,可知列車駕駛員在整起事故中,只是五大因素的「人員因素」之中的一環,期盼事故調查報告可以讓交通部與鐵道局對於台鐵組織、環境、制度、設備,能提出更多全面的改善事項,有系統地保障從業人員與民眾安全,讓台鐵能夠真正從根本面脫胎換骨,重拾民眾對於台鐵的信心。

發生於10月21日的台鐵普悠瑪翻覆事故,已滿1個多月。 聯合報資料照
發生於10月21日的台鐵普悠瑪翻覆事故,已滿1個多月。 聯合報資料照
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列車台鐵飛安

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