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普悠瑪翻車怪日商? 學者:台鐵風險管理差要負最大責任最大

2018-11-04 11:54聯合報 記者吳姿賢╱即時報導

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台鐵普悠瑪出軌翻車,列車製造商「日本車輛製造株式會社」1日坦承設計有疏失,台鐵要求負責否則不排除提告。學者說,台鐵要負最大責任,驗收階段不嚴謹,6年來也從未設法補救,又讓二線司機員開故障車,光是車輛控管方面就至少犯三大錯誤,指台鐵若再無風險管理概念,未來還會有類似危機。

台鐵要求日車負責將自動安全防護系統(ATP)遠端監控系統接線,並測試確認完成,日車明日將以書面正式答覆意願,交通部政次、準台鐵局長張政源說,日車是知名車輛製造公司,相信他們會負起契約上該負的道義跟責任,但若明日仍無法得到日車正面回應,將進一步碰面釐清。

「台鐵自己責任最大」,逢甲大學運輸與物流學系副教授李克聰說,監造時就應確保日車按照設計需求製造,如果做不到,就應以更嚴謹的態度驗收。如果驗收程序繁瑣只能抽檢,台鐵也應將重要項目列入必要抽檢,如ATP是否能遠端監控就是其一。

他說,ATP等於助理駕駛,但很多駕駛關閉ATP後未通報,這種情況單人駕駛風險較高,因此台鐵稱2010年起,列車全面增設ATP遠端監控系統,2012年採購普悠瑪才會也納入設計,可見台鐵知道重要性,卻仍在監造、抽驗過程中有所錯漏。

即使如此,普悠瑪都已上線6年,台鐵卻都未曾補救。李克聰說,營運初始就應知道有問題,台鐵明明可承認缺失,另外開標設置獨立遠端監控系統。至於台鐵解釋是因假訊號過多,他說,台鐵可退而求其次,不用讓ATP時時偵測環境或有無故障,但一定要設置「關閉ATP後一定會自動通知行控中心」的功能,只要知道關閉ATP後就要派副駕駛上車,這種設定並不難。

李克聰也說,出事的普悠瑪車況差,但因假日調度困難勉強讓它上路,還搭配二線司機員,邊修車邊開車,最後遇上大彎道造成不幸。「魔鬼藏在細節裡」,台鐵6年來放任問題滋生,明明有機會阻止憾事,卻因完全沒做風險管理,導致小事件累積成大事故。

李克聰說,軌道、客運等運輸業都必須做完整的風險管理機制,尤其客運業駕駛常精神不濟,風險更高,但若運輸業願做好風險管理,可降低嚴重事故機率。他說風險管理分成四步驟,首先要辨識哪些是風險,第二做風險評估,「風險即為頻率與嚴重程度相乘」,搜集行車事件或事故、車況、沿途交通環境等資料後,知道各種狀況發生的頻率及嚴重程度。

他說,最重要是風險預防,在排班調度時注意某種類型駕駛開某種列車風險較高,就盡量不要讓兩者一起排班。以航空業而言,正副駕駛配對很重要,有時兩人可相輔相成或相反。如果做了預防仍有事故發生,最後就是如何應變處理,制訂良好的標準作業程序(SOP)。

台灣鐵道暨國土規劃學會說,現在無法判定普悠瑪翻車主因,但這種嚴重事故絕非一個單純原因可造成,日車雖自承設計有瑕疵,但後續列車交付、驗收過程等環節並不在日車身上。反而台鐵交車6年以來,從未以風險管理方式解決列車問題,擔憂台鐵未來仍無法判別各議題風險,導致其他危機發生。

普悠瑪上月21日出軌翻車,造成18死。聯合報系資料照
普悠瑪上月21日出軌翻車,造成18死。聯合報系資料照
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台鐵列車普悠瑪

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