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重大醫療疏失 台大證實2死但與接錯管無關

2018-06-26 15:20聯合報 記者陳雨鑫╱即時報導

台大醫院爆發血液透析管路「接錯管」的重大醫療疏失,消息曝光至今已第4天,台大醫院今終於召開記者會對外說明事件原委,記者會召開之前,發言人等人先向社會大眾道歉,並報告是事件在5月25日發生,當時已經立即處理,接錯管影響6名患者,2人已出院、2人仍在加護病房、2人已過世,但過世2人與接錯管並無關係,但是造成接錯管事件,仍要與各界致歉。

台大醫院聲明如下:

當日本院血液透析室,具有護理師證照與血液透析護理人員專業證照之護理師,輪值到加護病房為住院中病人執行透析業務時,因該加護病房為重新整建後,同時設有RO水與自來水之出水口。雖均有標示,但並未有完全無法誤接之防錯機制(請參考照片)。因其中有位病人跨班至小夜班方透析結束,下一班護理師收血時發現,原應接至RO出水口的管路被接到自來水出口,當下立即進行異常事件通報。本院發現異常事件時,積極面對處理,首重要確保病人安全與避免再次發生,因此院內立即進行處理與改善。

在醫療照護方面,此事件共有6位加護病房重症病人受到影響,本院立即進行此6位病人的血液及管路細菌培養,在監控1周後都未發現有細菌感染,因此院內參考相關資料認為目前證據顯示病人後續病況應與事件並無直接相關。目前2位重症病人已經出院,2位重症病人仍在本院住院持續照顧中,其中不幸的2位急重症病人於事件發生後兩周以上過世。

病人與家屬方面,除持續提供良好的醫療照護及關懷,醫療團隊也主動向家屬說明事件始末及表達深切歉意,已獲得出席家屬的理解。

系統設備方面,院內也同時進行系統性檢討,本院在短時間內已經將全院的加護病房兩種出水口接頭完成更換,為具有防錯措施,任何人均無法誤接(請參考照片),確保都能正確接上,避免相同錯誤再次發生。

台大醫院證實造成2死。記者陳雨鑫/攝影
台大醫院證實造成2死。記者陳雨鑫/攝影
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台大醫院血液透析護理師

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