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獨家/遏止醫檢浮濫 健保審查新制上路

2017-11-02 23:02聯合報 記者劉嘉韻╱即時報導

健保預算有限,但前20大醫療檢查每年就花掉健保近一成的經費。為遏止醫檢浮濫亂象,健保署長李伯璋今天表示,即起將改變審查模式,從現行以隨機抽審為主,改為「立意抽審」(針對特定異常項目進行審查)為主,並針對電腦斷層、磁振造影、超音波等主要檢查項目,以及執行檢查量高於平均的院所或個別醫師,進行立意抽審。

一名男子去年共做24次電腦斷層,也有人去年曾做21次腹部超音波、另有一民眾去年做了96次血液檢查。健保署統計,去年前20大檢查費用燒掉健保近700億元,第一名電腦斷層支出約92億元、第二名超音波約90億元、第三名磁振造影支出約58億元。

健保自開辦以來,即委由專科醫師審查院所申報費用之合理性,抽樣方式分為「隨機抽審」及「立意抽審」,如不符合給付規定,則不予給付。過去以隨機抽審為主、占所有醫療案七成,而立意抽審僅占三成。

「每年醫療個案有三億多件,隨機抽審如同亂槍打鳥,無法為健保省錢!」李伯璋強調,健保署有責任為健保資源把關,而立意抽審才能遏止醫檢浮濫亂象,比隨機抽審更有意義。由於改變審查制度無需修法,即日起就可實施,審查制度將變更為立意抽審占七成為主、隨機抽審則占三成,並特別針對檢查執行量過多的醫院或醫師,進行立意抽審。

例如,某家醫院執行某項檢驗的檢查量超出同等級醫療院所的平均值、或某位醫師執行某項檢查量特別多,甚至一名病人在短期內多次接受相同檢查,都會成為立意抽審目標。

「健保署早就該建立審查規範,」醫療改革基金會副執行長朱顯光表示,現存許多健保的問題,都是因隨機抽審而無法查出,例如前陣子的林口長庚子宮鏡案件,如靠隨機抽審根本查不出來;醫改會支持健保署建立良好的審查制度,但希望能夠有標準化程序,以及具體審查指標可以遵循,而不是「有人爆料才去抽審」

杜絕浮濫醫療檢查,健保署改革醫療抽審制度。圖/報系資料照
杜絕浮濫醫療檢查,健保署改革醫療抽審制度。圖/報系資料照
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健保醫師子宮

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