員工犯錯別急著罵！豐田哲學「不責怪人、只怪機制」揭開SOP重要性

人為錯誤 是機制出問題

POINT：為了讓每個人都能持續產出一定的成果，必須明訂作業標準，並消除容易發生錯誤的環境。

在公司內部畫線，可以防止工作過度個人化。

所謂的個人化，是指「這個做法只有○先生會」、「這件事只能問○小姐，其他人都不知道」、「○○離職後，就沒人知道這件事」等狀況。也就是沒有共享某項專業知識或技能，只有特定負責人才知道如何進行。

如果這種情況在公司中蔓延，能應對特定客戶的負責人就會越來越受限。當問題真的發生時，可能會收到客訴（導致信譽下降）或無法迅速應對（導致生產力下降），對公司整體的利益造成負面影響。

個人化的主要缺點如：

同一個人持續做同一份工作，容易失去客觀性→工作成為日常，會產生惰性，或變成無意識的反射動作，而容易忽略不合理、不一致和浪費的狀況。

員工難以成為多技能人才（擁有多項專業知識或技能，能在不同領域間轉換或協作的專業人才）。

當負責人不在時，應對速度會變慢→相關業務也可能因連鎖反應而延遲。

當負責人調職或離職時，該單位可能會就此失去此項專業。

因為工作由個人獨立完成，其他人無法判斷正常或異常→無法判斷正常與否，也就無法發現問題、做任何改善措施。

發生舞弊情形，也難以被發現。

公司或高層難以管理進度和品質，也就很難做出適當評估。

專業知識和技能被少數人獨占，導致部屬、新人無法成長。

培養專業需要花費大量時間，公司會因此落後於競爭對手。

此外，有些員工不願分享自己習得的技能（不願教導他人），也是加速職場個人化之一的原因。他們認為，靠努力獲得的技能才有價值，但從公司整體利益的角度來看，這並非恰當的做法。

不責怪犯錯的人 而要責怪機制

個人化的反義詞，便是標準化。

正如第一章所述，標準是當前被認為最佳的做法。與公司內部的人共享最佳做法，建立不論任何人操作都能確保一定品質，且都能以相同步驟、相同時間完成工作的機制，這就是標準化。

若想以相同品質提供成千上萬的產品，就必須靠機制來管理，例如整理業務流程（作業的步驟等）、設定標準與基準，並依此執行。

人為錯誤（因人而發生的失誤、事故、失敗等）容易在工作個人化時發生，原因通常是作業員的習慣、既定觀念或武斷判斷。

當人為錯誤發生時，人們通常傾向認為是出錯的人有問題。但在豐田，情況卻大不相同。豐田人不會責怪犯錯者，而是著眼於機制。豐田人的態度是「不責怪人，而要責怪機制」。

發生人為錯誤的真正原因，是容易引發錯誤的環境所致，沒有防止錯誤的機制才是真正的問題所在。

結果的背後總隱藏著真正的原因。如果沒有追查並改善它，同樣的錯誤就會不斷發生。在豐田，人為錯誤並非人失誤的結果，而是「因為某種原因，導致人犯了錯誤」。

培訓師中上健治解釋：「只關注『錯誤』這個結果，最後就會把責任歸咎在人身上。但真正重要的，其實是關注引發錯誤的根本原因。人為錯誤之所以發生，是因為沒有防止錯誤的機制，或是即使有機制，卻沒有正常運作。」

舉例來說，假設某公司業務部的成交率低，原因並非業務員能力不好，而是：

缺乏培養業務員能力的系統。

從開發客戶到售後服務，業務員分別需要做什麼，沒有詳細的指南或說明。

沒有將業務員目標細分的機制。

缺少話術腳本（事先決定說話內容的劇本）。

無法將個人業績化為數據或圖表。

沒有掌握客戶需求的機制。

以上僅是隨意舉出一些可能的問題，但主要原因就是缺乏這些能提升成交率的機制（基準與標準）。

標準化就是明確規定工作步驟，讓不同人操作時也能得到相同結果。換句話說，不論由新人或資深員工操作，都不會失敗。

豐田內部的這個機制，就稱作防呆機制。

例如，為了防止螺栓等零件遺漏、沒鎖緊，鎖緊工具上會配備檢測零件是否已鎖緊的功能。如此一來，無論誰來操作，都能避免發生問題。

除此之外，當生產線出現不良品時，也會有警示通知的機制。

將不產生失誤的防呆機制，與發生失誤時立刻停止作業的警示機制納入生產流程，就能最大程度防止人為錯誤。

（本文摘自任性出版《豐田最厲害的畫線工作術》，作者：OJT Solutions股份有限公司）